En busca del síntoma perdido


Aunque muchos de nosotros, psiquiatras y psicólogos de hoy, lo hayamos olvidado lo que sostiene el pensamiento psiquiátrico y psicológico clínico es una disciplina casi olvidada llamada “Psicopatologia“: dícese de la ciencia que estudia los modos anormales de pensar, sentir, percibir o comportarse.

La psicopatología fue un invento alemán y como Alemania, fue barrida de la faz de la ciencia por los mismos que ganaron la II guerra mundial, los pragmáticos americanos que nos impusieron sus gruesos e inútiles tratados, mas bien listados de síntomas, despojando a la vieja psicopatologia de toda la riqueza que atesoraba en la minuciosa descripión de los diversos síndromes psiquiátricos o trastornos como se les llama hoy.

Tanto es asi, que existe una generación de psiquiatras muy competentes que se dedican a la investigación genética y que han llegado a la conclusión de que la escasez de hallazgos con hueso en la genética psiquiátrica se debe a que las poblaciones  estudiadas son demasiado heterogéneas para encontrar en ellas algo en común. Por ejemplo, los investigadores que se ocupan de la esquizofrenia lo hacen naturalmente con esquizofrénicos dando por buena la idea de que todos los esquizofrénicos son iguales, un modo de pensar absolutamente congruente con el modelo médico: los esquizofrénicos tienen en comun el padecer una esquizofrenia, luego por tanto son iguales genéticamente.

Pues resulta que esto no es asi, pero no voy a llevar a mi lector por los senderos de esta argumentación que no es el propósito de este post.Se imponia pues restringuir el campo de observación y asi Julio Sanjuán propuso hace ya algun tiempo “una vuelta al sintoma”, algo que tambien habian propuesto otros psiquiatras como German Berrios y otros. De lo que se trata no es de capturar pacientes delirantes por ejemplo sino descender al nivel del sintoma sutil o microscópico, al sintoma recortado en palabras del propio Sanjuán.

Habia que dejar de mirar el bosque a fin de concentrarse en el árbol, más aun en sus ramas, hojas y raíces si queremos averiguar algo sobre los bosques de árboles.

Supongamos que tenemos una serie de pacientes que presentan alucinaciones auditivas, ¿son todos iguales? . No, no lo son a pesar de que todos pueden ostentar el mismo diagnóstico, no existe una población más heterogénea que la psiquiátrica, y lo es porque los diagnósticos psiquiátricos proceden de consensos tipo DSM y no de investigaciones psicopatológicas finas y precisas.

Volviendo al tema de las alucinaciones auditivas que se consideran patognomónicas de la esquizofrenia es evidente que en una observación psicopatológica encontraríamos algunas diferencias en ellas.
1.- Aunque la mayor parte de las alucinaciones auditivas tienen contenido negativo tambien podemos encontrarnos con significados placenteros y aun filosóficos, por ejemplo existen voces descritas en la literatura por S. Ignacio de Loyola de contenido místico y espiritual. El de Loyola mantenia conversaciones filosóficas con esas voces a las que llamó “loquelae“. El matiz de estas voces es que tenian contenidos noéticos, es decir de intención de algun tipo de conocimiento.

2.- Aun asi, es verdad que la mayor parte de las alucinaciones son negativas y algunas de ellas mandatorias (obligan al sujeto a hacer algo), intimidatorias, insultantes, despóticas e imprecatorias. Naturalmente hay enormes matices de sutilidad en todos estos adjetivos, no es lo mismo una voz que obligue a alguien a matar que una voz que recite una jaculatoria o que se limite a criticar -como una voz moral- la conducta del paciente.

3.- Las voces además pueden dirigirse al sujeto en tercera persona y comentar, no es lo mismo la voz que comenta en tercera persona que la voz que habla en primera o segunda persona. Tambien tiene importancia la situación, algunas de ellas son pesadas y sumen al sujeto en una intensa confusión o irritabilidad mientras que otras son más tolerables y mantienen hasta un horario fijo. Las voces duermen cuando el sujeto duerme.

4.- Por último las voces pueden resultar agradables al paciente o mantenerlo en un perpetuo estado de hilaridad complaciente. ¿Son estas voces homogéneas con los ejemplos anteriores o representan psicopatológicamente otra variedad?

De esto se ocupa la psicopatología.

Uno de los consejos que suelo dar a mis residentes es que se entretengan en atrapar síntomas psíquicos aun no filiados si es posible o al menos que sean tan sutiles como puedan en la persecución del síntoma conocido (cuando, cómo , en qué, de qué manera, con quién, por qué, etc ), que no se contenten con anotar en la historia clinica una “alucinacion auditiva” como si con eso ya hubieramos resuelto el caso: no es asi, lo que nos llevará hacia una mejor comprensión de la modalidad que identifica al paciente que tenemos delante es precisamente esa desviación sutil a veces tan dificil de atrapar con adjetivos y aun con verbos.

He nombrado la palabra “modalidad” a sabiendas de que no es una palabra que pertenezca a la tradición médica convencional, se trata de una palabra que procede del cuerpo conceptual de la homeopatía. Para la homeopatía- por cierto la unica disciplina médica que tiene listados concretos y exhaustivos de sintomas a nivel a veces muy sutil- lo que importa no es tanto el sintoma en sí sino lo que el paciente hace con ese sufrimiento previo para transformarlo en otra cosa distinta a lo que lo motivó. En nuestra disciplina mantenemos la idea de que los pacientes vienen a la consulta o se quejan porque sufren, pero ellos o bien no saben porque sufren o bien, si lo saben no entienden la intensidad de ese sufrimiento.

Nosotros los psiquiatras estamos acostumbrados a comprender y a sospechar, todo al mismo tiempo porque sabemos que el síntoma que nos trae el paciente precisa de una cierta hermenéutica, es decir una interpretación, lo que el paciente nos enseña es su modalidad urdida junto a algo que preexistía, a veces un miedo, a veces la incertidumbre, a veces el desamparo, es decir la forma en que responde a “esa otra cosa” , a algo primigenio, a algo primario que se activa en la enfermedad y desdobla en la consciencia en síntomas visibles, objetivos y molestos. Algo que en cualquier caso ya estaba alli.

Y que el síntoma empaquetado nos señala cuando sabemos algo de psicopatología o de cualquier otra hermenéutica.

Por ejemplo, muchos de los estados psiquiátricos que conocemos en la práctica clínica proceden del miedo. Es curioso como la palabra ansiedad ha terminado por oscurecer y enmascarar la razón primigenia de muchos de los síntomas que vemos a diario. El miedo hace sufrir mucho a las personas concretas y la palabra ansiedad lo que hace en la mayor parte de las ocasiones es dejar el miedo sin aclarar, como si la ansiedad fuera el ultimo escalón al que podemos retroceder cuando exploramos a un paciente.

Personalmente sí creo que hay un ultimo escalón más allá del cual nada podemos decir o saber. Para los genetistas es el gen, para los clásicos la disposicion constitucional, para los médicos ayurvédicos el prakatri, para los psicoanalistas la castración. Es verdad, hay algo que no podemos atravesar ni a lo que podremos quizá nunca acceder. Es lo vedado para el lenguaje, lo que no podemos decir.

El miedo es consustancial a lo humano, venimos al mundo en una situación de total desvalimiento. Hasta tal punto es asi que nuestro sistema de apego ha coevolucionado con esa situación de desamparo primigenio. Nos vinculamos a nuestra madre por miedo, es decir por un terror informe y primordial, prehumano, precognitivo y preverbal, desarrollamos evolutivamente una potente estratagema biológica a base de opioides para relajar ese miedo y para tranquilizarnos y autoabastecernos de placer endógeno. El apego es la parte psicológica de la deplección de opioides y probablemente de otras hormonas afiliativas como la oxitocina y otras quizá aun desconocidas.

Ese miedo primordial cada uno de nosotros va a vivirlo de una forma, una modalidad que depende del prakitri, es decir de su idiosincrasia constitucional pero tambien de los aprendizajes condicionados a los que somos muy vulnerables y lo somos hasta tal punto que podemos contagiarnos los temores de nuestros padres aun aquellos que no son conscientes, unos desarrollarán temores a los ladrones, otros a morir de hambre, otros a la ruina económica, otros a las serpientes, otros a los lugares altos, cerrados o abiertos, otros a tener una enfermedad, etc. El miedo parece tener una memoria familiar.

Pero lo más interesante es lo que hacemos después con ese miedo: y lo que solemos hacer es defenderlo, es decir propiciar defensas psíquicas destinadas a mantenerlos ocultos o inconscientes.

Si tomamos el sentimiento de desamparo como matriz inicial podemos recorrer paso a paso el desarrollo de modalidades y defensas (rasgos) que se le oponen. Asi la modalidad suele ser el modo mediante el que hemos aprendido a lidiar con la situación original mientras que el rasgo señala más directamente nuestra disposicion original. Somos lo que nuestro rasgo señala desde la infancia y sufrimos muy frecuentemente por haber sido infieles a nuestra disposición al haber adoptado el estilo modal aprendido que es casi siempre una delegación por poderes de la modalidad del otro.

Usualmente suelo decir que: el desamparo es anterior al abandono. No es que nos sintamos desamparados cuando nos sentimos abandonados, sino al contrario: nos sentimos abandonados porque previamente existe en nosotros una disposición al desamparo, una disposición que cada uno va a modalizar según su propio estilo. Se trata de algo que cualquier terapeuta puede explorar en las situaciones de abandono más frecuentes en nuestro entorno: me refiero al divorcio de los padres.

El divorcio de los padres es siempre traumático para los niños, sobre todo cuando acaece a cierta edad, pero cada uno de ellos va a experimentar ese abandono de una manera distinta, no podemos traumatizarnos ni de cualquier cosa ni de cualquier manera, para que el divorcio de los padres resulte traumático es necesaria una modalidad añadida, pongo los siguientes ejemplos:

  • Se puede vivenciar desde la traición, el niño puede alinearse y hacer equipo con el miembro que supone victimizado o abandonado, usualmente la madre.
  • Se puede vivenciar desde la indignidad o la culpa, el niño puede sentir que es a él/ella a quien abandonan sin contemplar la posibilidad de que él no intervino en esa decisión y que son los padres quienes se abandonan mutuamente.
  • Se puede vivenciar desde la decepción. A veces la decepción de una idea: el amor, y su conceptualización sufren un intenso revés en el mundo imaginario del niño. El amor ya no volverá ser lo que se pensó y vuelve a convertirse en un lugar amenazante.
  • Es muy comun que nos encontremos en la práctica la modalidad de vivirlo con pena silenciosa, es decir el niño simplemente manifiesta una tristeza subclinica que no expresa y que lidia constantemente desde sus propios recursos.
  • Otras personas optan por vivirlos desde una sexualidad intensa, a través de la cual tratan de recuperar la seguridad que perdieron en su infancia, se trata de una maniobra compensatoria muy sutil porque se encuentra bastante alejada del núcleo del sufrimiento inicial.
  • Se puede vivenciar desde la cólera, la indignidad o la rabia y puede suceder que un rencor informe y mudo o combativo y vindicativo se instale en la personalidad de por vida.

Mi conclusión es que construir un mapa del psiquismo humano no puede hacerse desde la banalización descriptiva de los sucesivos estilos DSM, sino de la consideración de los mecanismos que intervienen en la mente humana a la hora de retorcer o enmascarar los significantes primordiales que alimentan el sufrimiento.

Es necesaria pues un compromiso con la siguiente idea; debemos poner el sufrimiento dentro y no proyectarlo afuera como si todos tuvieramos derecho a una felicidad ideal sin la contrapartida de la aceptación y compromiso con el dolor que forma parte de nuestra cuota de hominización.

Hay que devolver a Mara al interior, lo que es lo mismo que decir que hemos de superar el dualismo cristiano y las creencias maniqueas y demonólogicas que nos obligaron a dividir el mundo en dos, y donde lo malo siempre quedaba fuera del individuo, una idea que ya pensó Jung a quien se le atribuye la idea de que:

“La conciencia no es un órgano de síntesis sino de desintegración”, significa que la conciencia humana está diseñada para operar con dualidades y con polaridades, precisamente porque nuestro pensamiento categorial y dicotómico nos impulsa hacia ello. Todo en el lenguaje parece haber sido diseñado para este fin, es por eso que Mara en la tradición budista equivale al demonio en nuestra tradición, con un matiz diferencial: Mara habita dentro de cada uno de nosotros mientras que el demonio es algo externo, algo que situamos fuera de nuestro cuerpo.

En un antiguo post escribí algo sobre esta idea jungiana sobre la dualidad en “Lo diabólico en la sexualidad”.

Curiosamente el mundo de ahi afuera no está escindido sino completo, somos nosotros quienes lo dividimos para comprenderlo mejor y es también la causa del sufrimiento junto con los excesos de apego.

7 pensamientos en “En busca del síntoma perdido

  1. Un post superlativo todo él. Me quedo con un par de ideas-fuerza sobre el dolor que, a pesar de habérselas oído en otros sitios, nunca está de más recordar.
    Muy buenos sus ejemplos de hijos de divorciados. Se entiende que existen otras opciones aunque acaso menos habituales (p.e. la venda en los ojos, el niño que se fabrica un mundo a su medida y se instala en él, ¿negación?).
    Cuántas y qué importantes lecciones nos aporta, maestro. Aplausos admirados, como siempre…

  2. Hola de nuevo., sr, Traver:
    Me ha gustado el post, y me quedo con un detalle para arrimar el ascua a mi sardina. Se trata de su apreciación, en relación a las alucinaciones auditivas, de la diferencia de presentación, contenido, y por lo tanto función de las mismas. Me alegra que alguien de su profesión sea capaz de considerar esa apreciación, para mí de una importancia casi trascendental en el abordamiento de la esquizofrenia. No es la primera vez tampoco que leo algo que pueda sonar a “positivo” en el contexto “esquizofrénico”, me explico: parte del sufrimiento que causan los síntomas esquizofrénicos a sus padecientes se debe a la carga negativa de esos síntomas (el componente argumental, como me gusta llamarlo), unido a la negativa connotación social de los mismos.
    Pero hay otra forma de vivirlos, que sólo puede aportar la experiencia, y que consiste en experimentarlos con “curiosidad y control”. Curiosidad ante la información argumental ( ¿qué datos, qué ideas nuevas, conceptuales o sensoriales, me aportan sobre el funcionamiento de mi psique?) Control para que esa conciencia no se superponga a la habitual, para que no la sustituya, control para experimentarla “en paralelo”, para que no deteriore mi entendimiento o habilidades sociales. Esta forma de experimentar los síntomas no es sencilla, pero tampoco imposible. Una vez conseguida, los síntomas no son tales, puesto que al desaparecer el componenente sufrimiento desaparece también la patologización, y lo que queda es una “forma de pensar y sentir”, diferente a la habitual, minoritaria en el conjunto de la persona y puntual, puesto que son episodios con una temporalidad limitada, y muy espaciados en el tiempo.
    Coincido con usted en la función defensiva de tales “síntomas”, ante el miedo, ante un cambio, ante determinados niveles de estrés… y cuando hablo de función lo digo en un sentido literal, ya que efectivamente ¡funcionan! Funcionan porque al remitir, lo que sigue es un “recargarse las pilas”, un tomar impulso, en el que se desarrolla, con tranquilidad, una explicación psicológica post-experiencia que permite darle sentido y perderle todo miedo. Esta afirmación no es sólo mía como “afectada”, también la he encontrado en un artículo científico que le recomiendo “Reivindicación de la persona en esquizofrenia”.
    Y por último, y basándome en todo lo que acabo de explicar, me parece un total despropósito la existencia de políticas sanitarias destinadas a la obligatoriedad de tratamientos antipsicóticos, en la medida en que no dejan margen para abordar determinados síntomas de forma diferente, autónoma y más efectiva para muchas personas que dichos psicofármacos.
    Sin más, un saludo y hasta pronto, seguiré atenta a sus interesantes artículos.

  3. OTRO POST IMPRESCINDIBLE, PACO. GRACIAS.

    ECHO DE MENOS UNA MENCIÓN A LA FENOMENOLOGÍA SIN LA CUAL NO HAY PSICOPATOLOGIA: VER HUSSERL, SCHELER, EL MISMO VARELA…

    AH, Y DESDE LUEGO EL MIEDO, EL MIEDO AL MIEDO Y EL MIEDO A TENERLE MIEDO AL MIEDO… TODAS ESTAS VARIACIONES DEL FENÓMENO SON LAS QUE ESCULPEN NUESTRA MENTE DESDE EL PARTO. NUESTRA CONDUCTA ES CONSTANTEMENTE DE EVITACIÓN, SIN DUDA.

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