Potómanos

Dice la wiki que Esquirol fue un psiquiatra francés que vivió entre 1722 y 1840. Lo que es cierto es que Esquirol no fue psiquiatra sino un alienista porque la psiquiatría tardaria aun algunos años en establecerse como especialidad médica siempre acabalgada entre la neurologia y la especulación filosófica propias de un conflicto que aun arrastramos, me refiero al dilema mente-cerebro.

Sea como fuere Esquirol tuvo grandes méritos y hoy se considera uno de los patriarcas fundadores de la ciencia psiquiátrica, una ciencia observacional que obtiene sus conocimientos a través de la observación de enfermos mentales y la conversación con ellos, algo que tardaria aun un poco más en llegar a la clinica.

Pero en este post no voy a nombrar los muchos méritos observacionales, politicos y organizativos de Esquirol sino uno de los conceptos mas falaces que construyó: me refiero al constructo de mania.

La mania esquiroliana no tiene nada que ver con lo que entendemos hoy -un estado opuesto al depresivo que se caracteriza por desinhibición, expansividad y euforia- sino al concepto mas trivial de mania, una idea fija.

Esquirol pensaba acertadamente que la locura procedia de una mala gestión de las emociones o pasiones como él las llamaba. Lo que hacia enfermar a los pacientes eran estas pasiones que de alguna manera se habian descontrolado, pensaba tambien acertadamente que el loco no estaba loco permanentemente y que podia estar solo alienado en parte, lo cual siendo cierto, abonó su idea malograda de monomania, es decir atribuyó determinadas pasiones a las formas «nobles» de locura y las igualó como si algunos pacientes sólo estuvieran locos en aquella parte que afectaba a su manía manteniéndose sano el resto. Asi habría una mania homicida, una manía por el robo, una manía por copular con cadáveres, etc.
Ni que decir tiene que las ideas de Esquirol tuvieron mucha relevancia en los tribunales pues los jueces se encontraron de lleno con que uno de los más importantes cientificos de Francia asumía la idea de que los homicidas, ladrones, violadores, etc padecian de monomania lo que les llevaba a considerar su inimputabilidad.

Afortunadamente las ideas de Esquirol sobre la monomania no prosperaron juridicamente aunque se hicieron algun lugar entre la nosografia médica, baste recordar conceptos como «dipsomania»,  «cleptomanía» o «ninfomanía» que han llegado hasta nuestros dias con algunas correcciones de conceptualización.

Hoy creemos que la dipsomania se debe a la adicción al alcohol, la cleptomanía puede ser un sintoma impulsivo del mismo modo que la ninfomanía a la que hoy llamamos promiscuidad sin prejuzgar si es propia de varones o de mujeres.

Otro de los conceptos esquirolianos que lograron sobrevivir es una entidad clinica rara que se conoce con el nombre de potomanía: se trata de personas que se intoxican con agua potable (de ahi el nombre de potomanía). Personas que consumen entre 4-6 litros de agua y que acaban por deshidratarse paradójicamente puesto que de lo que se trata al beber no es tanto el aporte de líquido sino paralelamente tambien y proporcionalmente de electrolitos. Estos enfermos terminan en los hospitales afectados por graves hiponatremias (Na por debajo de 140 meq) lo que representa una urgencia médica para reponer precisamente el sodio perdido.

Hacia muchos años que no veia ningún caso pero curiosamente en la última semana he tenido tres casos atendidos en mi Hospital quizá a consecuencia de que la gente se ha tomado muy en serio eso de que hay que beber y caminar más.
Lo cierto es que la potomanía no es una monomanía como supuso Esquirol sino una condcuta sintomática de una enfermedad distinta a la potomanía misma. Los tres casos que he visto esta semana presentan cada uno de ellos una patología determinada que a mi parecer representan las tres posibilidades de encontrar este raro síntoma:

• El primer caso era un TOC (un trastorno obsesivo-compulsivo) en una paciente que llevaba muchos años bebiendo más de la cuenta como resultado de ideas de contaminación que alternaba con rituales de lavados de manos continuos. El síntoma fue absolutamente egosintónico hasta que la hiponatremia generó un cuadro confusional que debió ser atendido en Urgencias.
• El segundo caso era un delirio en toda regla, la potomanía era el resultado de un delirio de «purificación», en una paciente que mantenia multiples síntomas de negativismo y oposicion a alimentarse (sitofobia) por miedo a resultar envenenada.
• El tercer caso resultó ser una anorexia mental. Aunque es raro encontrar este síntoma lo cierto es que entre las distorsiones cognitivas que presentan las anoréxicas podemos encontrarnos con la idea de que el agua puede ser un buen anorexígeno y mantener el estómago lleno de agua una buena forma de controlar el apetito. Por el contrario he visto casos de anoréxicas que rechazan el agua en la convicción de que las engorda.

Los tres casos debutaron con graves hiponatremias, una de estas pacientes presentó además un sindrome confusional tipo Bonhoeffer o delirium que nos llevó a plantearnos el diagnóstico diferencial entre las posibilidades diagnosticas al uso.

Pedir al laboratorio electrolitos es una buena forma de comenzar una exploración de un paciente confuso. No hay que fiarlo todo al TAC ni a la alta tecnología.

Sospechar un trastorno del metabolismo hídrico es obligatorio en un entorno donde la gente vuelve a consumir mucha agua, quizá por la convicción de que es buena para la salud o que adelgaza o ayuda a eliminar liquidos y toxinas.

Los delirios siempre se construyen sobre creencias compartidas y difundidas por el entorno como verdades incontestables.