Caquexias de origen inexplicable

Hace algunos años publiqué aqui un articulo que titulé con un provocativo nombre en forma de pregunta: ¿Es mental la anorexia mental? En él trataba de reconceptualizar -desde el modelo chino de enfermedad- nuestro concepto -occidental- de esta enfermedad que tradicionalmente consideramos un desorden mental.

En ese artículo defendía la hipótesis -aun embrionaria entonces- de que algunas anorexias mentales no procedian de un deseo primario, mental, de estar delgadas.  En aquel entonces ya habia observado que muchas de las pacientes que trataba presentaban dos sintomas a mi juicio inexplicables:

• Algunas niñas enfermaban de anorexia a causa de una enfermedad física, un estrés indeterminado o una situación de cambio vital sin presentar síntomas mentales de impulso hacia la delgadez. El cuadro clínico sin embargo resultaba indistingible de la anorexia mental verdadera: aquella que se instaura por el deseo de adelgazar.
• Las niñas -una vez perdidos esos kilos que la situaban en ese rango de peligro para su salud- y que las hacia consultar- y sometidas a una dieta correcta y controlada tardaban mucho tiempo en recuperar su peso premórbido. Todo pareciera indicar que su organismo no asimilaba los nutrientes de forma adecuada.

En varios post anteriores he abordado este tipo de casos comenzando por éste donde hablé de un diagnóstico controvertido: me refiero al sindrome descrito por Susan Swedo como PANDAS (Pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders asociated with streptococal infections) es decir una anorexia que estaría vinculado a una infección estreptocócica crónica.

En un post que titulé «La anorexia mental y sus metáforas» planteaba la hipótesis de la caquexia como una metáfora en el sentido de Susan Sontag y escarbé en el hecho de que la delgadez era un meme cultural que podia ejercer efectos en los organismos individuales sin que el propio sujeto eligiera la delgadez consciente o voluntariamente. Lo que sucedería es que el meme de la delgadez por si mismo ejerceria su influencia sobre los cerebros individuales más allá de la voluntariedad.

En este sentido apelaba al concepto psicoevolutivo de fitness para explicar algo que en realidad parece inexplicable: la decisión de dejar de alimentarse y proponía que la anorexia mental seria una:

Metáfora biológica extrema de una decisión cerebral de ser atractiva, bella, competente y eficaz.

En un post mas reciente que titulé «Anorexia sin anorexia» describí un caso de anorexia sin sintomas mentales de anorexia (pulsión a la delgadez) y que básicamente cursó con una dificultad a adquirir el peso premórbido una vez se habia perdido cierta masa corporal a consecuencia de un cambio de dieta.

En la actualidad he acumulado ya 5 casos similares en niñas (una de ellas una adulta) de edades muy parecidas que nos fueron remitidas por sus pediatras o médicos de atención primaria por presentar cuadros caquécticos inexplicables que cursaban con amenorrea y que no presentaban -en ninguno de estos casos- pulsión a la delgadez, no habia maniobras eméticas aunque en algunos casos si existía un solapamiento con cierta hiperactividad. Las dietas que seguian estas niñas eran correctas, suficientes y completas y estaban monitorizadas bien por personal sanitario (cuando estuvieron ingresadas o bien en régimen de hospital de dia) o bien por familiares sensatos y comprometidos con los objetivos del equipo terapeutico.

En todos los casos se descartaron la posibilidades de purgas o vómitos autoinducidos, tratamientos concomitantes o sabotajes a los planes terapeuticos salvo en un caso donde la familia -aunque colaboradora- no aceptó nunca el diagnóstico de anorexia mental quizá porque este diagnóstico erosionaba fuertemente las expectativas sobre rendimientos de tipo perfeccionista que la familia mantenia con su hija. Otra explicación puede estar relacionada con el estigma psiquiátrico que esta enfermedad lleva consigo.

En todos los casos se detectaron rasgos de obsesividad tanto en las niñas como en algunos de sus progenitores.

El cuadro clinico es indistingible de una anorexia mental y además lleva efectivamente solapada la sospecha de engaño entre el personal médico que las atiende. No es raro que estas pacientes nos sean remitidas despues de una bateria de exploraciones con resultado negativo donde los facultativos responsables del caso llegan a la convicción de que se trata de un caso psiquiátrico no tanto por pruebas positivas sino por descarte de procesos orgánicos que pueden cursar con caquexia.

Todos estos casos afectan a muchachas que en ningún caso presentan criterios completos para el diagnóstico de anorexia mental y que suelen etiquetarse como trastornos alimentarios no especificados, un cajón de sastre o residual para clasificar todas las atipicidades alimentarias, que por cierto por su frecuencia merecerian un nombre mas adecuado. Lo atipico resulta ser lo más frecuente.

Estas niñas (sólo una de ellas era una adulta de 32 años) comenzaron a perder peso en las siguientes condiciones:

• Después de una enfermedad fisica.
• Después de tratamientos con antibioticos.
• Después de intervenciones de ortodoncia.
• Después de haberles sido implantados determinados corsés para corregir desviaciones de columna.
• Después de un cambio de ambiente y dieta.
• Después de un acontecimiento banal.

Ninguna de ellas creia estar gorda ni tenia pusion hacia la delgadez, aun más: todas admitian la necesidad de ganar peso y volver su statu quo, solo que a pesar de esforzarse en una alimentación suficiente y una actitud colaboradora eran incapaces de ganar peso.

¿Cual puede ser la razón explicativa de este sintoma?

Susan Swedo a través de la teorización que realizó sobre el sindrome de PANDAS especulaba con una inflamación cronica del tejido conectivo que no se deberia directamente a la toxina del estreptococo sino a una reacción inmune a largo plazo relacionada con infecciones esptreptocócicas repetidas. Mi opinión es que el PANDAS es una posibilidad -la primera detectada- de una via causal diferente a la mental en la génesis de la caquexia que vemos en los trastornos alimentarios no especificados.

Pero existen otras vias de entrada a la caquexia que no son mentales en el sentido de que no obedecen a restricciones alimentarias voluntarias con objeto de perder peso.

Se trataria pues de algo más relaiconado con el concepto de somatización que con la patologia alimentaria propiamente dicha.

En este post hablé precisamente de este concepto que llamamos síntomas médicos inexplicables y que abarcaria al dolor, la fiebre, el prurito, la jaqueca, el mareo, la diarrea y a la misma caquexia sin origen médico concreto.

Los médicos sabemos bien de la existencia de estos síntomas pero hasta la fecha y a falta de una teorización sobre los mismos nos hemos conformado con caracterizarlos con la etiqueta de «funcionales». Serian sintomas donde habría algo de la función de un órgano que estaría comprometida pero no existiria lesión alguna objetivable. Naturalmente el 80% de la consulta de medicina de familia se nutre precisamente de estos sintomas funcionales que aun no han cruzado esa delgada linea que separa la no-enfermedad (en el sentido de Smith) con la enfermedad lesional, objetiva e demostrable.

Para entender estos mecanismos que desde mi punto de vista tambien afectan a este sintoma de la caquexia inexplicable tenemos que refrescar algunas ideas: me refiero al sistema básico de Pischinger. Para hacerlo asequible al lector no médico diré que el sistema de Pischinger es una matriz extracelular que conecta todo el organismo, en palabras de Tomas Alvaro:

La matriz extracelular (MEC) representa una red tridimensional que engloba de una vez todos los órganos, tejidos y células del organismo. Constituye un filtro biofísico a través del cual las células se protegen, se nutren y se inervan. Estructurada sobre la base de un colágeno firme y una elastina flexible, accesibles al estudio in vivo mediante microscopía multifotónica, incluye entre sus múltiples funciones la de servir de reservorio para diferentes moléculas de la información, como neurotransmisores, hormonas o citocinas. Constituye el lugar de encuentro  para las diversas subpoblaciones celulares que constituyen la respuesta inmune, el proceso de angiogénesis, la fibrosis y la regeneración tisular. Y representa el medio de transmisión de fuerzas mecánicas a la membrana basal y a! todo el aparato de mecanotransducción celular, que a

través del sistema de las integrinas pone en marcha el sistema de tensegridad y la activación de los mecanismos epigenéticos celulares. Finalmente, la MEC tiene unas características electromagnéticas cuyas propiedades resultan clave en el mantenimiento de su función, con un potencial eléctrico de 240 microV, oscilante con el ritmo circadiano y que aumentará en la fase ácida de un proceso inflamatorio y tenderá a disminuir en la fase alcalina.
La alteración de la MEC supone en primer lugar la pérdida de su función de filtro eficaz, tanto de nutrición como de eliminación, con las consiguientes repercusiones para las células parenquimatosas. Asimismo supone la denervación celular, la pérdida de la capacidad de regeneración y cicatrización y la alteración de la transmisión mecánica o mecanotransducción. También la pérdida del sustrato para una correcta respuesta inmune ante agentes infecciosos, tumorales y tóxicos.

Los lectores interesados pueden consultar el articulo completo del Dr Alvaro aqui

Dicho de otra manera el sistema básico de Pischinger representa el microambiente de todas las células del cuerpo y es el lugar donde se dan cita lo metabólico, lo neural, lo vascular y lo inmunológico. Las acciones de asimilación, defensa y las de catabolismo tienen lugar en esa red tridimensional que es el sistema básico de Pischinger. Y el lugar donde cualquier noxa, sea tóxica, infecciosa o nerviosa se va a manifestar en primer lugar antes de dar sintomas -si la descompensación se mantiene- a nivel intracelular. Las enfermedades antes de ser enfermedades lesionales pasan por un periodo de tiempo donde insidiosamente se manifiestan a través de sintomas inexplicables, pues la medicina sólo es capaz de detectar enfermedades que han pasado al modo lesional.

Decir enfermedad funcional, psicosomática o hablar de somatizaciones es invocar de una manera u otra al sistema básico de Pischinger cuyas funciones son estas:

1. Rellenar los intersticios o espacios entre las células.
2. Conferir resistencia mecánica (a la compresión, estiramiento, etc.) a los tejidos.
3. Constituir el medio homeostático, nutrición y metabólico para las células.
4. Proveer fijación para el anclaje celular.
5. Constituir el medio táctico para el tránsito celular.
6. Comunicación celular: Ser el medio por el cual se transportan diferentes señales entre las células.

En este sentido cualquier alteracion de esta matriz se va a manifestar a través de dificultades de asimilación y excreción en un bloqueo de la función de drenaje de la célula de dentro a afuera (bloqueos de catabolismo) y de fuera adentro (bloqueos de asimilación).

Y lo va ha hacer con independencia de que la puerta de entrada a la caquexia sea voluntaria y mental (anorexia mental) o sin participación de la voluntad. La caquexia y la enfermedad que va a manifestarse es la misma enfermedad solo que desde el punto de vista de las intervenciones psicológicas no están indicadas grandes inversiones de tiempo y recursos, estas niñas pueden tener problema psicológicos sobrañadidos como cualquier persona de su edad pero usualmente nos encontramos con que esos problemas psicológicos no son causales  sino simples correlaciones o epifenómenos.

A veces la anorexia mental no es mental.

Y es muy probable también que lo que llamamos «anorexia mental» en una conceptualización holistica -superados los dualismos cerebro-mente- no sea más que un colapso de función de la matriz extracelular de Pischinger.

Aqui hay un buen video sobre la composición de la matriz extracelular y sus conexiones con la matrix citoplasmática e intranuclear.