Anorexia sin anorexia

Es verdad que las palabras que sirven para nombrar a las cosas contienen no pocos equívocos. Uno de estas palabras equívocas es la palabra «anorexia» que significa pérdida de apetito en su etimología griega.

El asunto es que esta palabra no sirve sólo para designar la perdida de apetito en sí sino que es el nombre que le damos a una enfermedad descrita por Gull en Inglaterra y por Lasègue en Francia casi simultáneamente en el siglo XIX, aunque ya se conocía desde la antigüedad y se creía que era una especie de tisis nerviosa o una especie de melancolía erótica.

La palabra en cuestión ha pasado a formar parte de léxico vulgar y hoy todo el mundo ha oído hablar de ella y sabe -o cree saber- qué es una anoréxica, hasta ha pasado a formar parte del catálogo vulgar de insultos o descalificaciones, «esa es una anoréxica», suele decirse a quien está más delgada de lo que cabría esperar.

Es una desgracia que ese nombre o más bien etiqueta se haya difundido de esa manera porque ha terminado despojando a la enfermedad en sí de su dramatismo inicial y la ha equiparado con la palabra «histérica» o «loca», vocablos que han ido perdiendo su contenido médico para convertirse en su vulgarización más abyecta.

Además se trata de una etiqueta falsa: porque no es verdad que todas las anoréxicas hayan perdido el apetito. O dicho de otra forma: lo que caracteriza esta enfermedad no es la pérdida de apetito sino el deseo de mantenerse delgada.

Es por eso que oficialmente es necesario para poder llevar a cabo este diagnóstico que se cumplan estos criterios DSM-IV.

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Como puede observarse a través de estos criterios no aparece en ningún momento la palabra «falta de apetito» pues efectivamente la anorexia mental no contiene este síntoma o al menos no en primer plano.

Lo característico de esta enfermedad es la negativa a alcanzar el peso que le correspondería por talla y edad a su portadora. En este caso encontramos además, cogniciones anoréxicas, es decir una pulsión mórbida hacia la delgadez, un deseo de mantenerse en la delgadez que se objetiva en el rechazo hacia la comida.

Lo curioso es que en muchas ocasiones tampoco vamos a encontrarnos con este tipo de cogniciones. Existen enfermas que ni pierden el apetito ni tienen deseo o pulsión de delgadez ni rechazan la comida. Incluso existen casos que se han atribuido a infecciones estreptocócicas crónicas como ya describí en este post. Señalaré ahora que esta etiología no está demostrada aunque si es cierto que existen algunos casos de anorexia sin el deseo de estar delgada y que comienzan aparatosamente tras una infección banal de faringe o amígdalas. Se les conoce con el nombre de PANDAS.

Si volvemos a leer los criterios diagnósticos de la anorexia mental veremos que en el criterio A, se establecen dos condiciones, la primera es el rechazo a conseguir un determinado peso pero también existe una segunda condición:

El fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento.

Una condición que es a menudo olvidada por los clínicos y que añade un nuevo misterio a esta curiosa enfermedad.

¿Como es posible que la niña no engorde si come lo suficiente y no pretende estar delgada?

Muchas niñas al borde de la pubertad desarrollan esta atipicidad: desarrollan una anorexia sin anorexia y además sin cogniciones «ad hoc«, exploradas no presentan tampoco pulsión hacia la delgadez y sin embargo son incapaces de llegar a su peso premórbido una vez que han perdido (por la causa que sea) cierta cantidad -significativa- de peso. Y además comen y se esfuerzan en comer.

¿Cómo explicar este misterio?

Es una lástima que la psiquiatría no beba en las fuentes de la neurociencia en lugar de buscar genes que expliquen lo inexplicable. Lo cierto es que este misterio sólo puede ser entendido en términos de un conflicto organismo-individuo, es decir en términos de la lógica evaluativa cerebral y no en términos conductuales, psicológicos o nutricionales.

Lo que sucede en este tipo de pacientes es algo como lo que sigue:

• Un muchacha frecuentemente en torno a los 14-15 años pierde bruscamente peso bien por una enfermedad física o bien por una restricción dietética (viajes, campamentos, cambios de hábitos alimentarios,  exceso de ejercicio, etc) y entran en amenorrea.
• Se trata usualmente de muchachas inteligentes, perfeccionistas, y con un cerebro muy matemático, competentes y responsables.
• Después de un cierto tiempo estas muchachas -que siguen comiendo la dieta a la que anteriormente estaban acostumbradas- notan que siguen perdiendo peso o no recuperan lo que perdieron de forma brusca.
• Después del consabido periplo por médicos, endocrinos, acupuntores, homeópatas, pediatras y neurólogos terminan consultando con una unidad especializada en trastornos alimentarios con la sospecha generalizada de que se trata de una paciente anoréxica que trata de engañarnos a todos. Dicho de otra manera: existe ya desde este momento una sospecha generalizada se engaño.
  

Las pacientes aceptan de mala gana el tratamiento en nuestra Unidad porque no se consideran a sí mismas anoréxicas, pero quieren demostrar a todos que comen bien y lo suficiente. Existe en ellas un rechazo de la etiqueta «anoréxica» ¿Pero lo son?

Para contestar a este pregunta tendremos que cambiar de paradigma y repensar el por qué las personas dejan de comer voluntariamente o se someten a drásticas dietas con tal de adelgazar. ¿Es esto lo que hacen las anoréxicas?

Claro que no, eso es lo que hacen las personas normales que se someten a una dieta con el fin de adelgazar pero las anoréxicas hacen algo más que eso: lo que hacen es situar y mantener su peso por debajo del rango de lo saludable restringiendo su dieta y verbalizando su temor consciente hacia la obesidad. Estas personas tienen un horror hacia la gordura que creen que es lo que les sucedería si comieran la cantidad de calorías que les corresponde por edad y talla. Dicho de otra manera, una anoréxica es aquella persona que voluntariamente y conscientemente ubica su peso por debajo de su indice de masa corporal (normal desde 18 hasta 24) y encuentra en ese estado un beneficio psicológico que aunque la convierte en una adicta al hambre la impulsa a seguir ayunando.

Lo que significa que el ayuno, en sí mismo contiene las claves de esta enfermedad: el ayuno es adictivo (como la comida) y opera recompensado al cerebro del mismo modo que lo hacen los drogadictos con sus tóxicos, los corredores de fondo con sus carreras o los rencorosos con su rencor. La falta de comida actúa promoviendo placer a nivel cerebral y es por esta razón que la conducta restrictiva es tan difícil de extinguir. ¿Quién puede renunciar a un goce que ya ha gozado?

Pero también son anoréxicas aquellas muchas que se instalaron en ese bajo peso sin la concurrencia de deseos conscientes de adelgazar y que no consiguen alcanzar de ninguna manera el peso ideal.

Y es verdad que no mienten, que no vomitan o se purgan, lo que no es verdad es que coman lo suficiente para la actividad que desarrollan que básicamente es desde el punto de vista médico: el proceso de crecimiento, uno de los procesos que mas energía consume de todos los procesos vitales.

Una de las características de la alimentación y del peso normales es que no son magnitudes fijas sino oscilantes y no precisan ningún sesgo atencional, son cosas que suceden y que no deben en ningún caso secuestrar la atención: las funciones biológicas se alteran si pensamos demasiado en ellas. Mi peso oscila en un kilo o dos dependiendo de si me muevo mucho, si trabajo demasiado, si estoy sometido a estrés o a exigencias ambientales y por supuesto depende de la dieta y de la defecación. Lo que caracteriza el peso normal es precisamente esa fluctuación, una persona que todos los días pesara lo mismo es muy probable que sea una adicta al ayuno o a la restricción.

¿Pero cómo hacen estas personas para mantener ese infrapeso sin que se les note en absoluto?

La primera razón es que existe en esas familias una disfuncion evaluativa global acerca de las ingestas.  Siempre me ha sorprendido que los padres de estas muchachas aseguren que las niñas comen bien, lo suficiente, variado y completo que una dieta precisa para ser considerada como adecuada. Una información que contrasta con el hecho de que en el hospital de día (a pesar de hacer alli solo una comida) estas niñas ganen peso.

¿Cómo es posible que en una alimentación tutelada por enfermeras ganen peso y en casa -tuteladas por sus padres- lo pierdan?

Se trata de familias donde la alimentación adquiere una relevancia especial (saliencia) y ocupa el centro de los intercambios entre sus miembros. Existe una atmósfera de preocupación por la dieta a veces en forma de ortorexia, una forma de ortodoxia alimentaria llena de tabúes destinados a promover «actitudes saludables» con respecto a los alimentos que adquieren de esta forma una relevancia casi mística sostenida por creencias y temores irracionales sobre ellos.

No quiero decir con eso que este tipo de familias tengan el propósito de engañarnos como tampoco creo que este tipo de muchachas pretendan hacerlo al menos al prinicipio. Creo sinceramente que hay en ellos un autoengaño mutuo pues todos los miembros de esa familia participan de errores y distorsiones cognitivas respecto a la alimentación: simplemente dan por suficiente una dieta que es francamente insuficiente para ese momento.

Pero la dieta no es el único parámetro a tener en cuenta: existen otros dos que son muy importantes, uno es la actividad psicofísica y otro es la defecación. Estas niñas y sus familias ya he nombrado más arriba que suelen ser perfeccionistas: personas que se están evaluando constantemente persiguiendo desafíos, poseen un cerebro que se emplea a fondo en contajes y balances entre anabolismo y catabolismo, más que un  cerebro poseen un sistema de contabilidad y han aprendido a encontrar un equilibrio entre lo que entra y lo que sale del cuerpo de tal forma que se convierten en dietistas profesionales y aunque aseguren comer bien y suficiente se autoengañan no porque sean mentirosos o fraudulentos sino por que su cerebro les induce al engaño, y no es para menos porque la restricción alimentaria (el ayuno y la consecuente delgadez) provocan placer: una jubilosa sensación de control, dominio, y eficacia.

Son simplemente perfectos y es por eso que no aceptan la etiqueta diagnóstica de anorexia mental, puesto que las enfermedades mentales arrastran tras de sí un estigma, y un estigma es algo que se vive como un defecto moral a diferencia de las enfermedades somáticas que pueden vivirse de muchos modos pero nunca como defectos propios.

Es por eso que las pacientes afectas de estos tipos de anorexia y sus familias niegan la enfermedad y de alguna forma buscan activamente otra etiqueta, a veces saboteando el tratamiento o consultando a otros especialistas, cualquier cosa que les brinde la posibilidad de eludir esa durísima carga que es la enfermedad mental.

Lo cual complica mucho el problema, porque esta forma de negar el problema aceptando los diagnósticos correctos consiguen dilatar el periodo precontemplativo es decir el periodo donde la paciente aun no sabe que está enferma y siente que está siendo sometida a prueba. Su escasísima conciencia de enfermedad hace todavía más complicado el aceptar cualquier tratamiento, cualquier restricción o cualquier norma tendente a detener la espiral de perdida de peso, no tanto por la disciplina en sí (que aceptan de buena gana) sino por el estigma vinculado a la enfermedad.

¿No seria mejor entonces cambiar el diagnóstico?

Cambiar el diagnóstico podría tener un efecto placebo intenso siempre que pudiéramos manejar el caso de forma ambulatoria pero en la mayor parte de los casos con pérdidas de peso importantes es necesario hospitalizar a la paciente bien en régimen de día o completo y este ingreso confronta a las pacientes con el miedo a quedar estigmatizadas por su convivencia con otras pacientes similares que en cualquier caso «no son como yo».

Hay que optar por la hospitalización cuando es necesaria y no podamos controlar el peso de forma ambulatoria y el ingreso aunque es vivido siempre con rechazo tiene una ventaja sobreañadida: permite la convivencia con personas que tienen mi misma enfermedad aunque no tengan mi mismo problema.

La hospitalización permite pasar de la fase precontemplativa a la fase contemplativa, la paciente ya sabe que está enferma. A partir de este momento es posible comenzar a cooperar.

Efectivamente es posible tener una anorexia sin anorexia ni cogniciones anoréxicas. La variable critica de esta enfermedad no son los pensamientos o deseos de estar delgada o el miedo a la obesidad o el trastorno del esquema corporal sino la adicción cerebral al ayuno que en algunos casos puede alternar por la más comprensible (e ineficaz) adicción a la comida.

Y esta adicción merece alguna explicación porque nuestra tendencia es  imaginar que nos hacemos adictos a cosas directamente relacionadas con la recompensa cerebral, con el placer directo o hedonístico. En realidad esta idea es bastante anticuada: nos podemos hacer adictos  a cualquier cosa porque nuestro cerebro, más concretamente la via dopaminérgica mesolímbica esta a medio hacer y es por eso que decimos que el cerebro es un adicto a la información. Significa que un estimulo incluso aversivo puede llegar a ser adictivo si se le da la suficiente importancia, todo parece indicar que no es la cualidad hedónica en sí misma la que confiere esta potencialidad de resultar adictivo a algo, sino que el sistema dopaminérgico tiene la capacidad de prepararnos para la búsqueda de ese algo que pueda resultarnos apetitivo. Es decir, la dopamina es ese sistema contable de nuestro cerebro que nos permite conceder prioridad a un estimulo y no a otro, este concepto -que debemos a Robinson y Berridge– fue denominado por ellos «saliency» difícilmente traducible al español pero calcado de nuestra idea de relevancia y explica el por qué algunos incentivos (estímulos) son más apetecibles que otros aun siendo tóxicos o poco recomendables. El cerebro aplica la lógica del organismo y le hace creer al individuo que la conducta adictiva es adaptativa.

Y es evidente que en estas muchachas y también a veces en sus familias existen tres elementos que contienen una saliencia alta.

Son estos tres:

• El atractivo.
• La alimentación.
• Los rendimientos.

Una niña con una saliencia así de enfermar lo hará con una enfermedad alimentaria.

Que existan o no cogniciones anoréxicas es otro tema interesante. ¿Puede existir una anorexia sin deseos de delgadez?

Pues claro que si, la delgadez es un incentivo alto que atrapa la voluntad de muchos cerebros adolescentes y promueve en ellos saliencias en busca de mas delgadez. Que no existan cogniciones anoréxicas o deseo de delgadez visibles no significa que no exista un deseo de delgadez oculto o sin verbalizar. Se trata -en cualquier caso- de una expectativa social, es el contexto, el entorno el que privilegia la delgadez y lo lógico es que las personas responsables se adecuen a esta expectativa social como también hacen con los rendimientos escolares. Simplemente hacen lo que se espera de ellas y lo que se espera de ellas es como dice el proverbio:

«Que ninguna mujer es nunca lo suficientemente joven o delgada».

Con independencia de si pretenden o no llegar hasta las últimas consecuencias en esa búsqueda.

La mayor parte de mujeres inteligentes y afectas de una anorexia nerviosa no vomitan ni delatan su condición en público, son discretas, la mayor parte de ellas son capaces de aprender a alimentarse de tal modo que eluden el estigma psiquiátrico durante buena parte de su vida y logran despistar a familiares y médicos haciéndoles creer que comen pero son incapaces de engordar ni un solo gramo. Lo curioso es que algunos profesionales las creen y cuando se cruza la frontera de la mayoría de edad este problema se hace ya intratable.

En conclusión:

Que existan o no deseos conscientes de adelgazar es irrelevante. Lo importante es la adicción que genera el ayuno en sí mismo y la saliencia que el estimulo «delgadez» consigue en nuestra conducta consciente o inconsciente.

Es por eso que frecuentemente la publicidad de las enfermedades consigue fines opuestos a los que pretende, en esta fotografía que el gobierno italiano propuso para lanzar una campaña contra la anorexia y que realizó el polémico Toscani se encuentra condensado todo el horror de la enfermedad pero paradójicamente esta repugnancia estética solo afecta a aquellos que no tienen la enfermedad y no resulta disuasoria para el grupo de mayor riesgo. Los que son susceptibles a ella (aquellos con saliencias relacionadas con el aspecto fisico) no pueden sino sentirse atraidos por esa imagen de inanición. La publicidad sanitaria contiene no pocas veces esta contradicción y sin pretenderlo acaba por difundir aun más la mitologia de la enfermedad y sus incentivos engañosos.