Psicoterapia, adaptación y cambio

Sin tiempo y sin deseo

W. Bion

¿Cual es el objetivo de una psicoterapia?

Esa es la pregunta que nos hemos planteado hoy como debate de fondo durante la sesión clinica donde se presentó el caso de un joven, víctima de un atraco y que presentaba un TEPT (trastorno por estrés postraumatico), con los consiguientes sintomas de flash backs, pensamientos intrusivos, sueños acerca del trauma, afecto disfórico y ansioso y la conocidas estrategias de evitación.

Probablemente son precisamente estas estrategias de evitación las que más preocupan a los profesionales y las que menos preocupan a las víctimas  de un trauma.

A nosotros nos preocupan porque sabemos que la evitación suele extenderse como un mancha de aceite en la conducta del traumatizado dando lugar a complicaciones psiquiátricas a largo plazo mientras que al paciente lo que le preocupa es el afrontamiento de sus temores que no puede enfrentar sino a costa de una reactivación de la ansiedad que trata -como es lógico- de evitar a toda costa.

Pero hay otro factor que opera de forma silenciosa modulando este malentendido entre pacientes y terapeutas, un factor a mi juicio fundamental. Me refiero a la presión social para que el paciente vuelva a su statu quo, a la situación previa al trauma.

En este caso el paciente era un empleado de una gasolinera e incluyó como es natural su lugar de trabajo en el centro de su conducta de evitación, de su fobia.

Se trata de algo bastante frecuente en la práctica, ¿qué hacer con las personas que desarrollan una fobia a su trabajo o lugar de trabajo despues de haber sido víctimas de un trauma acaecido en él?

O más allá de un concepto utilitarista, la pregunta seria ésta: ¿En qué consiste curar a estos pacientes? ¿Se trataría de hacerles volver a su lugar de trabajo por encima de cualquier otra consideración?

¿Debe el terapeuta marcarse este objetivo de máximos prácticos?

¿No estaremos propiciando beneficios secundarios si somos demasiado permisivos?

Es algo que nos preguntamos casi a diario aquellos que tratamos pacientes que han sido -o se han sentido víctimas- de un trauma vinculado a su trabajo o a su ambiente de trabajo, sea un atraco como en este caso o una situación de acoso subjetivo, probablemente una queja, hoy, de lo más frecuente.

El terapeuta se mueve -como el paciente- en las aguas de la indefensión, por una parte sabe que volver al trabajo es una prueba de curación y sabe tambien que no volver, eludir o retrasar la vuelta al trabajo es una prueba de evitación.

Al mismo tiempo ha de mantener la neutralidad para no alinearse con el orden social que trata de reintegrar al paciente a toda costa a su lugar de trabajo empezando por los empresarios que en algunos casos presionan directamente sobre sus empleados para que abandonen su situación de baja laboral, por otro lado con los inspectores laborales que operan a través de la conocida estrategia de la sospecha y por otro lado con la yatrogenia acumulada que todo este estado de cosas induce en los pacientes que además de sentirse victimas de un atraco (en este caso) siguen siendo victimizados por otro tipo de personas bienintencionadas y cercanas, en otros casos -como corresponde a su función- en inquisitoriales represores: familia, amigos, empresarios e inspectores parecen haberse confabulado para «fastidiar» al paciente que llega asi a paranoidizar todas sus relaciones añadiendo nueva patologia a la que se produjo por el trauma mismo.

Naturalmente la labor de un terapeuta – en estas circunstancias- está destinada al fracaso pues el paciente acabará sintiendo -en un momento u otro de su evolución- que el profesional no está de su lado y terminará por abandonarle o buscarse otro -más comprensivo- que al menos no le induzca a afrontar sus temores. Es muy probable que el paciente termine buscando un abogado defensor -que por obligación-  defenderá los intereses de su cliente aun a sabiendas de que  no tiene razón. Naturalmente el abogado no defenderá la salud del paciente ni los juzgados son lugares donde haya que ir a buscarla.

¿Debemos los terapeutas convertirnos en abogados defensores de los pacientes y de sus intereses?

Estas son algunas de  las reflexiones que nos han entretenido esta mañana a propósito del caso del joven atracado y que plantean temas de mucho calado en la relación médico-paciente o más genéricamente terapeuta-paciente. Lo que nos obliga  a plantearnos en qué consiste esta relación, de qué esta hecha y qué reglas la gobiernan.

Existen dos acepciones de psicoterapia, una blanda y otra dura. La acepción blanda es la que practican la mayor parte de los terapeutas cognitivo-conductuales y consecuentemente aquellos que ejercen su actividad profesional en la sanidad publica, se trata de terapias destinadas a conseguir una adaptación rápida del paciente a su entorno, una mejoria de sus sintomas destinada a modificar sus cogniciones y conductas y de restablecer el orden perdido. Este tipo de terapias enfatizan el término adaptación sobre el paradigma de cambio.

La acepción dura hace equivaler los paradigmas de curación y de misticismo en un mismp objetivo, no se preocupan tanto de la adaptación sino del cambio. No hay que olvidar que el misticismo tiene su origen en la contemplación del dolor y sufrimiento humanos y no equivale linealmente al término «religión». Asi hay quien ha considerado al psicoanálisis como la ultima versión zen de corte occidental y en cierto modo asi es si tenemos en cuenta la ausencia de tecnologias espirituales en nuestro entorno. De lo que se trata en el caso de psicoterapìas duras es de aprovechar el rebufo de la experiencia traumática para cambiar.

¿Qué es lo que se pretende cambiar?

Naturalmente lo que se pretende en una psicoterapia de máximos no es conseguir restablecer al traumatizado a su trabajo anterior sino conseguir que se comprometa consigo mismo, que pierda tiempo en escarbar hacia dentro de su propia subjetividad y que decida «sin tiempo ni deseo» lo que le parece mejor para sí mismo. Lo que una psicoterapia de este tipo perseguiría es un cambio en el nivel de conciencia que permitiera al paciente profundizar sobre su deseo y acceder a esa parte desconocida de sí mismo para casi cualquier persona corriente. De lo que se trata es de encontrar la verdad de cada cual una vez se ha desbrozado el campo cognitivo de ideas de venganza, de victimización o de ira.

La enfermedad y el sufrimiento son verdaderas oportunidades para el cambio y por eso la psicoterapia puede ser considerada una herramienta espiritual.

Y el cambio es deseable pues es el cambio el que diluye o disuelve el sufrimiento, incluso aquel que como en este caso deja una marca de por vida.

De lo que se trata es de acercarse a la Totalidad de la experiencia y abandonar la subjetividad del Yo y sus ilusiones enmascaradas trás los síntomas. Un camino que desde las tradiciones místicas han llamado de muchas maneras: el Tao o Dios, Jung llamó individuación, Freud cura analitica y yo prefiero llamarla reecuentro con el Ser o con la Verdad.

Lo cierto es que en el caso del empleado traumatizado de la gasolinera, es muy poco probable que se planteara una demanda así, que en todo caso, requiere una cierta elevación de perspectiva o de desarrollo de la conciencia individual. En realidad los pacientes que sufren por circunstancias de este tipo lo que buscan es un alivio rápido y sintomático de sus molestias pero ignoran que es precisamente por eso por lo que su evolución en gran parte de los casos va a ser necesariamente tórpida porque van a enfrentarse con las contradicciones del sistema y las contradicciones de su propia demanda.

Y en el medio de todo este dilema sigue sobrevolando la exigencia de volver cuanto antes al trabajo.

Terminar en los juzgados es seguramente el destino de todos aquellos que han llegado a identificarse con su estatuto de víctima y se consideran con razón o sin ella maltratados por el sistema sanitario publico. Pese a todo el terapeuta debe mantener la neutralidad de su juicio y no ponerse de parte del paciente (como haria un abogado) ni en su contra (como haria un inspector).

El terapeuta es un guia hacia la verdad, esa es su función. Y el andamiaje de la verdad suele ser una creencia. Una creencia equivocada o falsa que se confronta precisamente en el trauma.

En una terapia hay que abordar necesariamente tanto el tema de las creencias como las emociones, sin tocarlas no conseguiremos nunca curar en el sentido más duro de la palabra a nadie.

Siendo prácticos, la pregunta que haría a continuación es la siguiente. ¿Cual es la creencia que ha dado paso al TEPT, qué le ha abierto la puerta, qué ha facilitado esa evolución maligna en este caso (el paciente lleva ya dos años de baja tras el asalto).

No hay más remedio que revisar la personalidad previa, la personalidad premórbida, ¿era el paciente un evitador en algun otro aspecto de su vida social? Esta pregunta nos lleva de bruces hacia creencias acerca de si mismo que pueden explorarse a través de la historia clinica en sus relaciones afectivas, sexuales o en sus actividades sociales.

¿Y qué nos vamos a encontrar ahi?

Pues una clave: el paciente (si hubiera sido explorado) de forma retrospectiva nos hubiera brindado más de un ejemplo de como ya desde pequeño se habituó a utilizar la evitación cada vez que iba a ser puesto a prueba. El terapeuta que le trató obvió estos antecedentes y se volcó en conseguir extinguir su respuesta ansiosa a través de los ya conocidos ejercicios de jerarquización de las imágenes generadoras de ansiedad y la obligatoriedad de exponerse progresivamente a los temores que le abrumaban.

El resultado fue que el paciente no se reintegró a su trabajo y abandonó al terapeuta despues de haber conseguido cierta compensación en su estado residual.

¿Qué hemos aprendido de este caso?

Resulta muy dificil mantener la neutralidad terapéutica en entornos públicos, con pacientes con creencias mágicas -que eluden el compromiso- con respecto a su mejoría y con psicólogos que pretenden aplicar la «ciencia» de forma descarnada, sin plantearse siquiera qué es una psicoterapia y para qué sirve.

El paciente lo entendió mejor que nadie, dejó el tratamiento cuando consiguió decidir que ya no iba a volver al trabajo, es decir utilizó la evitación para su propio descargo, se vengó asi de su jefe (al que odiaba) y consiguió lo que pretendía: mantenerse alejado del foco de su trauma, es muy posible que nunca más tenga la oportunidad de resolver y afrontar sus temores.

No quiero decir con esto que las técnicas cognitivo-conductuales sean inútiles sino que en la mayor parte de los casos (como este lo suficientemente grave) son insuficientes y sobre todo: no ayudan a salir de la contradicción en la que se encuentra empantanada la relación terapeuta-paciente sino que la refuerzan.

Porque el paciente no puede dejar de ver al terapeuta como un aliado de la administración y sabe que está apremiado por el tiempo. A su vez el terapeuta no puede dejar de ver al paciente como alguien que de alguna manera hace trampas movido por la pereza y la desidia cuando no movido por la venganza o la neurosis de renta.

Y lo peor: las dos cosas pueden ser verdad y además ser verdad simultáneamente: de ahi la paradoja.

El resultado de todo este desencuentro es que el paciente cada vez estará más airado, desconfiado, receloso y aislado. Y el terapeuta cada vez más preocupado y desvalido.

En mi opinión se abusa demasiado de las técnicas cognitivo-conductuales (más conductuales que cognitivas) como en este caso que creo se hubiera beneficiado mas de una terapia comprensiva, humanística: un enfoque mucho más tolerante y focalizado en la palabra, al menos en un primer tiempo a fin de fortalecer la alianza terapeutica.

Es verdad que los temores no se resuelven si no se confrontan, pero no todos los temores son iguales aunque los diagnósticos puedan ser los mismos. Bajo la etiqueta de TEPT pueden encontrarse acontecimientos de muy distinta naturaleza que han dejado huellas distintas según las personas y su vulnerabilidad pero tambien en razón de la propia magnitud, intensidad y cualidad del suceso y por el contrario bajo la etiqueta de «trastorno adaptativo» pueden refugiarse eventos de mayor magnitud que no dejaron una huella traumática.

Concretamente en este caso la escena que marcó el acontecimiento fue la tremenda paliza que recibió el padre de la victima -verdadera victima en cuanto al daño recibido que curiosamente no desarrolló TEPT- fortaleciendo la idea de que presenciar abusos, maltrato o palizas a alguien tiene un mayor efecto traumático que recibirlas uno mismo tal y como ya Freud adelantó en su ensayo «Pegan a un niño«.

Muy probablemente sucede porque el desvalimiento es mayor en la contemplación de la escena en la que la victima tiene que confrontarse directamente con su impotencia, más tarde con su culpa y más allá con la ira.

La culpa en estos casos es de tal magnitud que la víctima a veces se pone en el lugar del agredido o del que resultó peor parado en la contienda.

¿Culpa de qué podria preguntarse ahora?

La culpa procede de la creencia titánica de que somos omnipotentes, el trauma nos confronta con nuestra vulnerabilidad y nos pone en nuestro sitio, en la realidad terrible de nuestra incompetencia a la hora de confrontarnos con la violencia de otros. En realidad este muchacho reaccionó como todos hubiéramos hecho en su caso: tratando de protegerse de los golpes y renunciando a enfrentarse a sus agresores que en número superior y a juzgar por la violencia empleada no iban a ceder en su empeño de llevarse todo el dinero que pudieran y para ello utilizaron la intimidación a fin de inmovilizar a sus oponentes.

Todo parece indicar que lo que es intolerable para los humanos es la renuncia al control y que su pérdida traumática induce trastornos mentales persistentes y graves. Siempre será mejor recibir una paliza que contemplarla en otros con esa sensación de que «hubieramos podido hacer algo más para evitarlo», en esencia ese es el sufrimiento del superviviente y tambien de aquellos en los que la contemplación de la violencia constituía una experiencia repetida y crónica.

Y este es precisamente el paradigma en el que se mueven las psicoterapias duras: el aprender a desapegarse de la necesidad de control y dejarse fluir.

Movimiento y forma se oponen en la mente y es necesario que el sujeto abandone su necesidad de construirse seguridades basadas en la inmovilidad, en la congelación de las formas.

Una experiencia de este tipo nos cambia la vida, ya nada volverá a ser como antes, es inútil ponerse como objetivo la recuperación del estado anterior, pero esta bifurcación tiene dos caminos; uno es el de perder la confianza en la humanidad entera, el advertir que vivimos en un entorno inseguro, amenazante, hostil y no fiable, el otro camino es el de darse cuenta de que vivimos en una ilusoria sensación de control, de filtraje egoista del azar, pegoteados a una ingenua mirada que tiende a evitar los conflictos y los problemas en una especie de adagio que dice asi «ojos que no ven corazón que no siente». O a esa convicción de invulnerabilidad que nos envuelve a los humanos hasta que la desgracia irrumpe un dia y nos obliga a modificar nuestras convicciones.

Lo que aprendimos como terapeutas es que sin neutralidad no hay terapia sino adoctrinamiento.

Personalmente lo mejor de la sesión fue la sensación que percibí en el terapeuta-expositor del caso de desvalimiento y confusión, una atmósfera de impredictibilidad e incertidumbre recorrió hoy la sala de juntas.

Y es asi como se aprende: las certezas cognitivo-conductuales sirven para conjurar las angustias del terapeuta pero como este caso demostró no sirven para propiciar el cambio ni para modificar o moldear la expectativa del paciente.

El cambio pasó por encima del terapeuta y probablemente tambien del discernimiento del propio paciente, simplemente se impuso.