Anosognosia y negación


Xavier Amador es uno de esos psicólogos españoles que se han hecho en USA un hueco en la investigación psiquiátrica y que acaba de publicar un libro psicoeducativo dirigido a familiares de enfermos mentales ocupando asi un espacio que hasta la fecha se hallaba bastante desatendido ¿cómo relacionarse con un paciente mental? ¿Como tratarle? Esa es una pregunta muy frecuente que diariamente nos hacen los padres de los pacientes mentales mas severos, fundamentalmente nos las hacen los padres de esquizofrénicos.

El libro que se titula ” No estoy enfermo, no necesito ayuda ” aborda de una manera muy práctica todas estas circunstancias y se detiene en señalar – en su parte teórica- que lo que los familiares detectan como rarezas, extravagancias o trastornos de conducta en realidad responden a trastornos cognitivos, que Amador ha llamado “broken brain” (cerebro roto) y que yo prefiero describir como averias del cableado tal y como ya abordé en este post.

Uno de los enigmas más profundos que presentan nuestros esquizofrénicos es la escasa conciencia de enfermedad, un enigma que tiene consecuencias prácticas muy importantes: la primera de las cuales es la escasa adherencia al tratamiento. Es natural, si uno no sabe que está enfermo ¿cómo va a tratarse, acudir al médico y seguir sus prescripciones? Si a esto unimos que los psicofármacos son medicamentos con efectos secundarios desagradables y la escasa disciplina de este tipo de pacientes y la desinformación de sus familiares podemos entender las razones por las que son de esperar discontinuidades, abandonos y dejaciones en la toma de medicación necesaria para mantener a los pacientes compensados sintomáticamente. Amador supone que cerca de la mitad de los pacientes mentales severos no toman su medicación de forma regular.

Sin embargo la escasa conciencia de enfermedad no es exclusiva de la esquizofrenia y de alguna manera la podemos encontrar en cualquier patologia mental severa, pensemos en la negación que hacen los alcohólicos, los adictos en general, pero tambien los bipolares, los paranoides o las anoréxicas que siempre evaluan sus sintomas a la baja, siempre minimizando las manifestaciones de la enfermedad, quitándoles importancia o ignorándolos abiertamente a pesar de la evidencia.

Una de las explicaciones que se ha dado a este fenómeno de la no-conciencia de enfermedad ha sido de carácter psicológico: se trataria de una forma de defenderse, una forma de defender la autoestima o de evitar el estigma que frecuentemente recae en aquellos pacientes que sufren una perturbación mental. Sin embargo Amador tiene otro punto de vista más biológico, para él la no-conciencia de enfermedad sería un desconocimiento que procederia de una avería biológica que en neurologia se conoce con el nombre de anosognosia un síntoma que hoy se considera que procede de una disfunción del lóbulo frontal y que suele producirse en pacientes que han tenido lesiones cerebrales con independencia de la causalidad de estas lesiones. Sin embargo la propia palabra “anosognosia” en su etimología hace referencia a la negación de algo, -en esa particula an– que precede al gnosos, es decir al saber. El enfermo no sabe algo que deberia saber o no conoce algo que deberia conocer, algo que es indistinguible de la negación psicológica y de esa actitud más conocida y vulgar que llamamos disimulo. Hace algun tiempo escribí precisamente sobre esa curiosa dualidad entre saber y no saber, aqui precisamente abordé el tema filosófico a mi juicio fundamental, si el cerebro humano es capaz de saber que sabe tambien debe ser capaz de disociar ese saber en un desconocimiento o en una ignorancia. Dicho de una manera más clara solo los humanos podemos saber y desconocer al mismo tiempo. En este otro post abordé precisamente esta convivencia tan humana entre saber y no saber.

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Pero la anosognosia no es una simple agnosia -mucho más frecuente en la clínica-, la anosognosia supone un extrañamiento y la incapacidad para reconocer un déficit, una paresia, una parálisis por ejemplo, una incapacidad para integrar lo nuevo, como si el cerebro hubiera quedado averiado y no pudiera actualizarse a partir de un momento crítico, es lo que suponemos que les pasa a los anosognósicos que después de un accidente vascular se muestran incapaces de actualizar su Yo o de integrar su propia minusvalía o déficit.

Se trata de un cuadro bien conocido y descrito el siglo pasado. El  sindrome de Anton-Babinsky se observa en las hemiparesias o hemiplejias izquierdas (por lesión del hemisferio derecho) aunque sus descriptores lo hicieron con cegueras corticales y descubrieron que algunos pacientes con lesiones en el lóbulo occipital eran capaces de ver (o de creer que veian) desarrollando complicadas fabulaciones para disimular su ceguera, algo que indica que los pacientes afectados por este curioso sindrome eran incapaces de reconocer su minusvalía y que construían complicadas teorias para justificar su estado o disimularlo. En ocasiones puede incluso desarrollarse un trastorno delirante ante la incapacidad de integrar una extremidad paralizada en ese nuevo esquema corporal que debe actualizarse despues de una lesión de este tipo. Podria decirse que los pacientes disimulan, escinden  y desarrollan una negligencia (neglect) para reconocer esos déficits a la vez que elaboran peregrinas teorias para justificar su minusvalía.

¿Es esto lo que les sucede a los esquizofrénicos?

Amador cree que si, puesto que la esquizofrenia supone una avería de esa parte de la mente que hace de función racional superior, la autocritica o mejor la autoconciencia pueden ser consideradas como una función de funciones. Lo primero que se pierde en una averia de este tipo que afecta a los lóbulos frontales es precisamente la capacidad de autoobservación, la capacidad crítica con uno mismo, en este sentido la esquizofrenia seria una especie de anosognosia mental, un desconocimiento que no estaria afectando a la capacidad de integrar un órgano enfermo en el esquema corporal sino la incapacidad de integrar determinadas funciones superiores como la autoevaluación o la autoobservación en la propia mente.

Amador además cree que la no-conciencia del esquizofrénico (o del paciente mental grave) es conceptualmente algo distinto a la negación. Para Amador la negación seria un mecanismo psicológico destinado a la autoprotección, algo comprensible en términos de manutención de la autoestima, por ejemplo el alcohólico que se engaña con respecto al grado de su dependencia y que cree que su consumo de alcohol está bajo control. Propone diferenciar anosognosia (un deficit cognitivo neurobiologico) de la negación:

  • La anosognosia conlleva una no-conciencia grave y persistente.
  • Que llevaría asociada fabulaciones y razones peregrinas para explicar los sintomas de la enfermedad y que además:
  • Estas convicciones serian fijas y no son modificables a través de experiencia repetida de error.

De manera que para Amador la diferencia entre negación y anosognosia seria una cuestión cuantitativa que deja sin explicar los casos intermedios y que vuelve a enfatizar la dualidad cerebro-mente: dos explicaciones para lo mental: una biológica y de verdad, la anosognosia y otra psicológica y medio de broma: la negación.

En 1991 Francisco Orengo un psiquiatra español formado en Alemania  con amplios intereses y formación neurológica y tambien en el campo de la histeria y del trauma psiquico  publicó un articulo (abajo reseñado) donde propuso la osada hipótesis de que podia haber un mecanismo etiológico común entre sintomas somáticos (claramente neurológicos) y los sintomas de conversión en la histeria. En este sentido la hipótesis de Orengo vendria a decir que la anosognosia y la negación son el mismo mecanismo, uno operaria de arriba-abajo y otro de abajo-arriba. Para apuntalar esta suposición Orengo rescató el viejo término de la psiquiatria francesa de “la belle indiference” (la bella indiferencia) descrito por Babinsky. Como es bien sabido es la emoción predominante en los déficits histéricos, el paciente parece imperturbable e indiferente a pesar de su incapacidad. Para Orengo la belle indiference es el mismo sintoma que la anisodiaforia observable en los déficits de caracter orgánico y descritos por la neurología.

El hallazgo de Orengo tiene un indudable interés porque viene a señalar que las especialidades médicas, la Neurologia y la Psiquiatria han descrito cosas muy parecidas con distintos nombres y una vez inventadas las etiquetas han venido a divorciarse y de ahi a pensar que una cosa es mental y la otra orgánica habia solo un corto tramo que recorrer. Afortundamente en Alemania para ser psiquiatra hay que tener una sólida formación neurológica y debe ser por eso que esa idea sólo podia habersele ocurrido a un psiquiatra formado en Alemania, algo bien distinto a los que se han formado en USA aunque lleven apellidos españoles.

La fragmentación de la medicina en especialidades ha sido nefasta para los enfermos que no encajan en la disciplina de un sistema o aparato pero la división del cerebro entre la neurologia y la psiquiatria es letal para el avance de ambas especialidades.

Será por eso que la psiquiatria y la neurologia son las especialidades que menos avances producen comparadas con el resto, nos ha sido necesario desmarcarnos de la etiqueta propia de la especialidad y construir una nueva disciplina, la neurociencia que en ningun caso debemos dejar en manos de ningún reduccionismo.

Bibliografia:

Orengo García F., “Conversión y Anosognosia: Un mecanismo fisiopatológico común, PSIQUIS, año XIII, vol. 12 (1),11-26.1991.

Orengo Garcia F, “Aspectos clínicos comúnes entre síntomas de conversión y el síndrome de Anton-Babinski”. ARCHIVOS DE NEUROBIOLOGIA. LIII (5), 177-188. 1990.

Sacks Oliver,. “El hombre que confundió a su mujer con un sombrero

23 pensamientos en “Anosognosia y negación

  1. Como bien dices, actualmente persiste de una forma bastante extendida una visión dualista del ser humano, una división cuerpo-mente que en mi opinión no nos ayuda a una comprensión del ser humano, al disociar dos niveles, el biológico y el psicológico, que en la realidad solamente se encuentran separados a nivel conceptual (es decir, que los separamos para entendernos mejor). El cambio cognitivo y el cambio en el cerebro, ya sea a nivel bioquímico o morfológico, se producen a la par, y no porque uno cause el otro, sino porque se trata de la manifestación del mismo fenómeno en dos niveles diferentes. En ese sentido es muy ilustrativa la diferenciación que haces entre procesos abajo-arriba (que vendrían a ser los que normalmente caracterizamos como biológicos) y procesos arriba-abajo (a los que normalmente atribuimos un origen mental). Sin embargo, no tiene sentido disociar ambos cuando al final todo el sistema se encuentra afectado, y la forma de abordarlo es precisamente integrando todos los niveles del sistema.

  2. Pues me alegro mucho de que coincidamos, sobre todo en esto “se trata de la manifestacion del mismo fenómeno en niveles diferentes” Ahora bien no basta con declarar que estamos en contra de la dualidad y luego seguir siendo duales en nuestra manera de abordar a un paciente determinado, ¿qué significaria integrar todos los niveles del sistema?

  3. Como dijo ya W. James, ¿lloramos porque estamos tristes, o estamos tristes porque lloramos? ¿Damasio no dijo algo también sobre eso? (no lo recuerdo bien)
    Un tema muy interesante, y unas reflexiones que a los no-psi nos hacen pensar.
    Aventuro que a los no-enfermos ese no-saber-que-se-sabe, como el de Susana, el dicho que mejor les iría es “no hay peor sordo que el que no quiere oir”. Precisamente hoy estaba pensando en hacer un post sobre refranero y autosabiduría.
    Interesantísimo, Maestro.

  4. Excelente post, Paco. Gracias por mencionar mis trabajos que, en general, pasaron desapercibidos.

    Aprovecho la ocasión, para hacer algunos comentarios:

    1) Las hemiplegias que cursan con anosognosia son las que afectan sobre todo el hemisferio derecho y, especialmente, al lobulo parietal aunque el frontal suele estar también afectado. De hecho, el lobulo parietal derecho es conocido en la literatura neuropsiquiatrica de la primera mitad del S. XX como “lobulo histérico” (cf. Critchley).

    2) La triada ampliada, anosognosia / anosodiaforia, sindromes de desatención (neglect) y los cuadros de denegación (denial of illnes) deberían ser estudiados al mismo tiempo que los fenómenos disociativos y el funcionamiento de la represión en el modelo psicoanalitico. A mi juicio, un estudio de sus equivalencias caso a caso permitiria comprender mucho mejor la interacción cerebro- mente.

    3)El articulo original de Babinski, “Contribution a l´etude des troubles mentaux dans le hemiplegie organique cerebrale (anosognosia)” Rev Neurol (Paris) 1914; 27: 845-848, es sumamente interesante para comprender el porque de la desatención (neglect) y denegación (denial)… entre neurología y psiquiatria. El lfamoso libro de Axel Munthe sobre el servico de Charcot y su funcionamiento en la Salpetriere, también tiene un gran valor historico y su lectura es apasionante.

  5. Excelente, Paco. Es verdad que la fragmentaciòn es destructiva tanto para el paciente como para el crecimiento de la especialidad. Que vivan las neurociencias, entonces. Y què bueno serìa releer a Saks, pero hace muchos años prestè ese libro y nunca volvì a verlo

  6. Supongo que idealmente, integrar todos los niveles del sistema significaria actuar simultáneamente sobre ellos, tanto en investigación como en intervención, combinando el tratamiento a nivel neuroquímico (fármacos), psicológico (psicoterapia) y social (por ejemplo, mediante terapia familiar), pero esto, normalmente, no es posible, y quizá tampoco sea aconsejable ya que los tratamientos, después de todo, también tienen sus problemas. Es una cuestión bastante compleja, no tengo experiencia en la clínica así que no sé exactamente como se podría hacer. ¿Alguna idea?

  7. Yo creo, irakollvenik, que sí se está tendiendo a integrar psicofarmacología, psicoterapia, y socioterapia. (Esta última cobra una importancia mayúscula en las patologías graves, por ejemplo las esquizofrenias, el alcoholismo, las adicciones). Al menos es lo que veo en mi práctica. Noto a los jóvenes colegas mucho más abiertos, en ese aspecto, que los de mi generación (tengo 57 años, casi) hace 30 años

  8. Si os fijais estais hablando de multidisciplinariedad, es decir de abordar los complejo temas de la mente a través de disciplinas y profesionales diversos: psicólogos, psiquiatras y sistémicos. Yo lo que propongo es algo más osado, la transdiciplinariedad, es decir una persona que sea en si mismo lo suficientemente lúcido para construir un sistema que abarque los tres pero donde sea indiferente su disciplina de origen. Propugno, primero liberarse de la dualidad individualmente a través de un constructo teórico que abarque ambas realidades y después que pierda algo, no que añada sino que pierda algo, que el psicólogo sea menos psicólogo, el psiquiatra menos psiquiatra y el sistémico menos familiar, solo asi podremos abarcar toda la complejifdad humana en una sola jugada.
    Y construir de paso una teoria integradora.

  9. Muy interesante tu artículo, Pablo. Sin embargo, no hay que descuidar tratamientos psicoanalíticos y psicodinámicos que han dado excelentes resultados en el tratamiento de la esqizofrenia, trastorno bipolar y otras condiciones. Véase, por ejemplo, el trabajo de Bertram Karon, psicólogo norteamericano que ha publicado sobre el tratamiento psicoanalítico y psicodinámico eficaz de la esquizofrenia. Video de Bert Karon de venta en la American Psycological Association:
    http://www.apa.org/videos/4310270.html
    Abstracts de algunos trabajos de Karon:
    http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=main.doiLanding&uid=1973-29536-001
    http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=main.doiLanding&uid=2004-13096-003
    La cultura norteamericana se inclina más hacia los tratamientos cognitivo-conductuales y farmacológicos; Karon es, sin duda, una excepción en su país. Hay enfermedades que obviamente son “cerebrales”, por ejemplo, el mal de Parkinson. Se podría cuestionar el que la esquizofrenia y el trastorno bipolar sean enfermedades del cerebro. Personalmente creo que, al menos en EEUU y Canadá, las compañías farmacéuticas han invertido mucho dinero en hacerle creer a la población consumidora que todo se puede “curar” con medicamentos.

    Katherine Masís Iverson
    San José, Costa Rica

  10. Ahora sì, Paco, voy entendiendo. Salir de lo inter para pasar a los transdisciplinario, y para eso hay que restar. Ser un poco menos de, para ser tambièn un poco de lo otro. La idea me seduce, ahora veremos hasta dònde la puedo llevar a la pràctica. Gracias mil

  11. Gracias Paco por tu oasis digital, el cual he descubierto recientemente.

    Estoy muy de acuerdo con lo que planteáis acerca de superar las dualidades y demás disociaciones a las que las personas nos vemos sometidos por nuestra forma tradicional de pensar y abordar los problemas que nos atañen. Me siento muy cercano al concepto de transdisciplinariedad que comentas y siempre trato de buscar ese equilibrio en mi quehacer como psicólogo, buscando los distintos puntos de vista que al final convergen en lo mismo, en la persona que somos, y que principalmente pienso que son: lo biológico, lo psicológico y lo sistémico. El problema o “pega” de la multidisciplinariedad es, como bien dejáis entrever, un problema de raíz, donde los profesionales pueden trabajar juntos y compartir su experiencia, pero nunca llegarán a estar unos dentro de la cabeza de los otros. Aún así, la transdisciplinariedad parece un abismo, es como llegar al punto desconocido, ¿cómo concebir algo así de forma operativa, eficaz? Sin duda, una idea apasionante.

    Por citar una anécdota relacionada, un compañero psiquiatra y yo siempre bromeábamos medio en serio con que los diferentes enfoques psicológicos no son más que “idiomas” con los que hablar de las mismas cuestiones, y que con un poco de flexibilidad, buena formación y una pizca de sentido crítico, no es del todo imposible “traducir” lo que dicen unos con las palabras de otros. Un ejercicio sin duda enriquecedor. Porque al final, hablamos de lo mismo, sólo que con palabras y conceptos diferentes. Me recuerda a lo que apuntas sobre neurólogos y psiquiatras, sólo que para mí, la sensación es de quedarte finalmente a oscuras, como caer en la cuenta de que todos los enfoques son “mentira”, simplemente “formas” de ver las cosas, conceptos “creados”. Y, a la vez, una consecuencia trágica de que el observador y lo observado son lo mismo, lo cual opino que es el principal de los problemas al que nos enfrentamos cualquiera llegados a este punto.

    Por cierto, lo de “abarcar toda la complejidad humana” “perdiendo algo”, me suena a la navaja de Occam. Si va a ser que nos encanta complicarnos la vida… Jajajaj

  12. Lo que quiero decir con eso de la transdisciplinariedad es muy facil de entender. Seguro que tu a lo largo del dia haces cosas para las que no estás preparado, por ejemplo hacer un arroz con sepia o una paella (digo lo de la paella porque yo a veces la hago), pero yo no hago la paella por ser psiquiatra sino porque sé -mal que bien- hacer paellas, en realidad la que sabe hacerlas es mi mujer, que ni es psiquiatra ni psicólogo gracias a Dios.
    Saber hacer paellas es algo que se añade a ser psicólogo o psiquiatra, pero que necesariamente resta algo a esa actividad. Saber hacer paellas es algo añadido a mis habilidades y para hacerlas no es necesario ni ser psiquiatra ni psicologo, pero si las realiza un psicólogo o un psiquiatra no necesariamente derivará de sus habilidades profesionales sino de otra cosa. hasta es posible que psicologo y psiquiatra se entiendan para hacer una paella al alimón.
    Pero habria mucho que hablar, porque las paellas no admitirian dos cocineros mandando en el fogón. 🙂
    Saber hacer paellas abarca toda la complejidad profesional de nuestro quehacer.

  13. Todavía tengo la paella a medio digerir… (pero me encanta la paella!)

    Por lo que entiendo, incluso el hecho para mí de ser psicólogo es algo que a su vez es un “añadido” a mí mismo y que a su vez me resta algo de mí mismo, de mi persona, de mi organismo… Y entonces, lo que cada uno hacemos en la vida, ya sean paellas o terapias, abarcaría la complejidad única de nuestro ser individual, más que a aquello que le hemos añadido. En ese sentido, incluso todos seríamos “algo transdisciplinares” en nuestra vida cotidiana, pues aunque no sea corredor de maratones, cocinero, conductor de coches de carreras, agricultor o director de cine, me puede encantar correr por las mañanas, cocinar paellas (y más cosas ricas), conducir todos los días hasta el trabajo, plantar tomates en el jardín y grabar con la videocámara cada evento destacado de mi vida (con algún plano decente, solo de vez en cuando).

    Bueno, muchas gracias Paco, voy a ver si me pongo a los fogones…

    PD: Le recomendé tu blog a mi amigo psiquiatra…

  14. De manera que si los cientificos investigaran en sus disciplinas del mismo modo en que hacen paellas otro gallo nos cantaria, porque hay que investigar del mismo modo que vivimos: poniendo las tripas.

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