La anorexia mental y el estreptococo

Damos por hecho que las enfermedades mentales son mentales y las orgánicas son fisicas y que pertenecen a dos reinos distintos de la naturaleza como lo vegetal y lo animal aunque eso sí: estamos persuadidos de que lo mental influye en lo orgánico y que las enfermedades fisicas pueden tener manifestaciones mentales y después de decir esto nos quedamos tan anchos sin caer en la cuenta de que seguimos manteniendo dos sustancias, la cerveza y la espuma, la máquina y el fantasma.

La dualidad orgánico/psicógeno, preside nuestras convicciones más firmes con respecto a la concepción de las enfermedades, como antes fue presidida por el concepto endógeno/exógeno y mucho antes el miasma y el terreno, ahora lo politicamente correcto es sostener la idea de que las enfermedades tienen un aspecto de vulnerabilidad innata y otro aspecto medioambiental que es otra manera de no decir nada puesto que seguimos sin saber los mecanismos mediadores entre lo externo y lo interno, hemos descuidado tanto la psiconeuroinmunologia -la disciplina de la unificación- que todo lo atribuimos a genes deficitarios o a agentes infecciosos a los que les declaramos la guerra desde Pasteur hasta aqui.

La anorexia mental es una de esas enfermedades que han pasado por muchas vicisitudes históricas desde Morton que la consideraba una especie de «melancolia tisica», hasta sus descriptores Gull y Lasègue que la caracterizaron como una forma de histeria, posteriormente Janet dijo que histeria si pero que también habia mucha obsesividad en ellas, y asi se llegó a un pacto: unas eran histéricas y otras obsesivas, una idea que ha llegado hasta nuestros dias a pesar o quizá a causa del poco éxito que tuvieron las ideas de Alexander respecto a las enfermedades psicosomáticas. Un recuerdo acerca de ellas: Alexander consideraba que estas enfermedades abajo listadas eran funcionales es decir que eran enfermedades donde lo psicógeno desempeñaba un papel importante en su génesis. Las ideas de Alexander aunque indiscutibles cayeron en desgracia a falta de una teoría que explicara como lo psíquico se tranforma en físico, asi seguimos. Las recordaré para decir a continuación que hoy son los digestologos, los medicos generales, los reumatologos, los endocrinologos o los dermatólogos quienes las tratan…..con fármacos:

• Asma bronquial
• Ulcera gastroduodenal
• Hipertension
• Colitis ulcerosa y colon irritable
• Dermatitis
• La tireotoxicosis
• La migraña
• La artritis reumatoidea

Como puede observarse en el listado anterior ni están todos los que son ni son todos los que están, a mi siempre me llamó la atención la ausencia en este listado de la anorexia mental, al fin y al cabo una enfermedad donde los conflictos psíquicos se manifiestan de forma brutal en el cuerpo. Por otra parte también me ha llamado siempre la atención la confusión entre enfermedad autoinmune y enfermedad psicosomática. ¿Por qué excluir a la esclerosis en placas, a la enfermedad de Sjögren o a la fibromialgia de este listado?. Probablemente el fracaso del paradigma psicosomático se explica por este déficit de conceptualización entre los mecanismos que enlazan la conciencia con el mundo celular, algo que por cierto podemos manejar con cierto entrenamiento y que llamamos causación descendente, es decir la influencia de lo mental en lo físico.

Lo cierto es que por razones que no alcanzo a comprender los trastornos alimentarios son hoy conceptualizados como enfermedades mentales como si pudieran haber enfermedades mentales y enfermedades fisicas, desgraciadamente seguimos pensado asi, obviando la evidencia de que eso que llamamos identidad en realidad es competencia del sistema inmunológico en su totalidad y no del cerebro. Nuestras células defensivas tienen esa competencia: reconocer lo propio y atacar a lo ajeno, no se trata de una metáfora, la inmunidad es otra manera de hablar de la identidad y otra manera de tratar con la diferencia. Y la inmunidad es una función sin localidad, no está en parte alguna y está en todas partes, le pasa como al cerebro y es por eso que a veces se le ha llamado «segundo cerebro», aunque sabemos que es en el bazo, en el timo y en la médula ósea los lugares donde se fabrican esas células especializadas en el reconocimiento y que mantienen nuestra integridad como unificada, son por asi decir la reserva espiritual de nuestro cuerpo y le tienen un enorme horror al vacio, necesitan un jefe, alguien que les mande lo que han de hacer de lo contrario enloquecen y se ponen a atacar lo propio como sucede en la psoriasis y a descuidar lo ajeno como sucede en el cáncer. La inmunidad puede volverse loca.

La anorexia mental es desde luego una de esas enfermedades, sea cual sea la razón para iniciar una dieta hipocalórica y perder peso el resultado va a ser el mismo: la inanición. Es verdad que la razón más frecuente para iniciar una dieta tan estricta suele ser el deseo de delgadez pero lo que es sorpredente es que la inanición es un estado que una vez establecido va a comportarse con una serie de sintomas adicionales similares con independencia d ela puerta de entrada. Escribí hace algun tiempo un post sobre los mecanismos de entrada energéticos a la anorexia mental, se trata de un articulo que publiqué en psiquiatria.com con este titulo «¿Es mental la anorexia mental»?

Lo que me preguntaba entonces era si había algo -más allá del ayuno- que propiciara la enfermedad o su mantenimiento y tambien me preguntaba acerca de la razón de que algunas personas son incapaces de engordar o de recuperar peso a pesar de seguir dietas bien diseñadas y suficientes, siempre sospeché que los factores psicológicos no eran suficientes para mantener la inanición y que en determinados casos no podia obervarse de ninguna manera pulsión a la delgadez, ni trastorno del esquema corporal ni restricción que por sí misma pudiera explicar todo el complejo cuadro de una anorexia mental.

Lo cierto es que una vez establecida la inanición, las enfermas desarrollan un cuadro que se superpone al inicial si es que existió pulsión hacia la delgadez, es éste:

• La hiperactividad.
• El aumento de la obsesividad.
• El estado de ánimo conservado a pesar de la caquexia fisica.

Dicho de otra manera, las pacientes se hacen más obsesivas cuanto más desnutridas están, existe una relación causal entre la delgadez y la obsesividad, el tan comentado «perfeccionismo» de las anoréxicas. De manera que la obsesividad es a la vez puerta de entrada y de salida de la evolución en una anorexia.

Susan Swedo es una neuropediatra (es esta señora de rostro maternal) que en 1998 publicó un articulo donde planteaba que las infecciones estreptocócicas por el estreptococo beta-hemolitico podian tener relación con algunos sindromes psiquiátricos. Pero para entender bien este concepto de PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) es necesario hacer una parada para recordar a Thomas Sydenham ( al que dediqué un post hace algun tiempo) un gran médico que vivió en el siglo XVII y que nos legó algunas joyas descriptivas de lo que el entendia eran las enfermedades: especies nosológicas. Muy influido por Locke, Sydenham ha pasado a la historia de la medicina por sus estudios sobre la fiebre reumática.

La fiebre reumática es una enfermedad hoy bastante poco frecuente pero que en aquella época hacia estragos entre la población infantil. Las infecciones repetidas de oidos y faringe por el estreptococo beta-hemolitico tiene además de riesgos inmediatos, secuelas a largo plazo sobre todo en el corazón. Las válvulas cardiacas se afectan en esta enfermedad dando cardiopatias en el adulto que proceden de infecciones en la infancia, pero tambien los riñones (glomerulonefritis), la piel (eritema nudoso) y el sistema nervioso central. Es precisamente la afectación del cerebro la que describió Sydenham con más pulcritud y por eso hoy llamamos corea de Sydenham a lo que antes se llamaba «baile de San Vito», movimientos descoordinados, inintencionales, que afectan a grandes grupos musculares y que se manifestaban después de unas anginas purulentas. El mérito de Sydenham fue comprender y predecir que su corea, aunque aparatosa, tenia buen pronóstico que se resolvia solo por asi decir, se trataba de una de las secuelas benignas de la fiebre reumática.

El caso es que desde la aparición de la penicilina la fiebre reumática ha reducido su incidencia pero tambien ha modificado su apariencia. Susan Swedo llamó la atención de que probablemente algunas enfermedades psiquiatricas como tics, el TOC, el trastorno de la Tourette y seguramente tambien la hiperactividad proceden de lesiones autoinmunes de los ganglios basales que es el lugar donde guardamos los PAF (patrones de acción fija) del movimiento (aqui hay un post antiguo que habla de este tema). Lo que hemos de retener ahora es que las secuelas de las infecciones provocadas por el estreptococo beta-hemolitico no son a consecuencia de la infección por si misma sino de la respuesta autoinmune prolongada de nuestras celulas de defensa. Es por eso que sus manifestaciones se producen a largo plazo y no son consecuencia de la infección. Es la razón por la que estos trastornos no se curan con penicilina que en cualquier caso opera más como un agente profiláctico en las infecciones recurrentes a los que estos niños son muy vulnerables.

El asunto es que desde los trabajos de Susan Swedo se han multiplicado los articulos destinados tanto a desmentir como apoyar su teoria. Aqui hay un articulo muy interesante que recoge la influencia de la inmunidad en los ganglios basales y que según algunos podria explicar algunos casos de la enfermedad obsesivo-compulsiva, los Tics y el sindrome de la Tourette. Para refrescar qué son los ganglios basales os recomiendo este post.

Y hay algo más: al PANDAS se le han ido añadiendo enfermedades, entre ellas la anorexia mental o algunos de sus subtipos y tambien se ha hablado -bastante especulativamente de los trastornos del espectro autista-. En mi opinión la anorexia (o mejor la inanición) secundaria a PANDAS existe y está infradiagnosticada. Hasta existen criterios para el diagnostico, los criterios están en esta web.

Pero podemos sospechar un PANDAS cuando:

• Niño/as desde los 18 meses hasta la pubertad.
• Con amenorrea primaria o secundaria.
• Con episodios recurrentes de infecciones de oidos, impétigos o faringeas.
• Con una perdida de peso significativa en la convalecencia.
• Con un significativo retardo en la ganancia de peso.
• No existe pulsión a la delgadez ni trastorno del esquema corporal.
• Ni maniobras restrictivas o vómitos compensatorios.
• Relación entre el cuadro clinico y una infección por estreptococos.

Con independencia de estas consideraciones, los PANDAS pueden manifestar sintomas obsesivos, hiperactividad y sobre todo mostrar el rasgo de perfeccionismo, lo que hace que el PANDAS sea a veces identificado como una anorexia mental sin serlo. Más allá de eso puede tambien beneficiarse de los tratamientos psicológicos instituidos en los programas de ganancia de peso.

En otras palabras: el término anorexia mental no solo es un término inadecaudo por dual y que prejuzga una psicogénesis del cuadro sino que enmascara el hecho de que la puerta de entrada a la anorexia puede producirse por causas fisicas, como en el caso de los PANDAS, una infección por estreptococos que causa una respuesta autoinmune que a su vez provoca una inflamación sistémica del tejido conjuntivo, o de la matriz extracelular.

Bibliografia:

Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases.

Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, Lougee L, Dow S, Zamkoff J, Dubbert BK.

PANDAS anorexia nervosa–endangered, extinct or nonexistent?

Puxley F, Midtsund M, Iosif A, Lask B.

Infection-triggered anorexia nervosa in children: clinical description of four cases.

Sokol MS.