Más allá del efecto placebo


Dedicado a Maria Luisa Morales

homeópata, naturópata, acupuntora, médico

Los que hayan leído este post ya sabrán qué es el efecto placebo y habrán comprobado la no-linealidad de sus efectos: parece que se trata de una anticipación de un efecto placentero vinculado a la administración de una droga -en este caso inerte- que busca obtener efectos sobre un determinado sistema o aparato buscando efectos reales de esa droga en ese mismo aparato. La investigación farmacológica tiene que pasar obligatoriamente por una serie de controles de este tipo antes de comercializar un producto y es necesario que la nueva droga en experimentación tenga una eficacia superior al placebo para que obtenga permiso para su comercialización.

El efecto placebo es pues -para la investigación farmacológica- un obstáculo y así es visto también por las autoridades sanitarias que denegarán el permiso si estos informes sobre la eficacia no superan las tasas que el propio placebo consigue por sí solo y que varían según la patología a tratar, lo que supone que se hayan puesto a punto algunas técnicas para contrastar la eficacia del fármaco en experimentación, estas técnicas son las siguientes:

  • Simple ciego, se utiliza cuando un fármaco ya ha demostrado su eficacia y se prueba para otra indicación o bien se utiliza en combinación con otros fármacos, el simple ciego significa que el paciente no sabe lo que se le está dando pero el médico si conoce la eficacia del fármaco en un área determinada.
  • Doble ciego, consiste en que ni el médico ni el paciente saben si lo que están administrando o tomando es el verdadero fármaco o un sucedáneo.
  • Triple ciego, significa que además de la “ceguera” del medico y del paciente aquel que evalúa los datos tampoco sabe que datos corresponden al placebo y cuales al fármaco verdadero.

El lector podrá observar que los controles para discriminar los efectos “verdaderos” de los efectos “falsos” son en la farmacología moderna esenciales a la hora de admitir que un fármaco determinado se venda en las farmacias, antes ha de demostrar que es más eficaz que el propio placebo. Lo que supone admitir a regañadientes que los placebos curan, en una u otra proporción según la dolencia que se trate, es evidente que algunas enfermedades como las emocionales son más susceptibles al placebo que el cáncer, efectivamente la depresión por ejemplo responde al placebo en un 60% lo que añade una dificultad a la investigación de nuevos antidepresivos..

Sin embargo esos mismos controles no nos han aportado hasta el momento una respuesta a la cuestión esencial: ¿Qué es el efecto placebo y cómo funciona?

Este conocimiento no es en absoluto baladí porque de conocerse este mecanismo podría utilizarse en la clínica práctica sin necesidad de utilizar fármacos caros o al menos poder disminuir sus dosis y evitar así los efectos secundarios, no cabe ninguna duda de que conocer mejor el efecto placebo tendría importantes consecuencias sobre nuestros modos de relacionarnos con los pacientes y de alguna manera nos abriría puertas de comprensión en algunos mecanismos de funcionamiento del sistema nervioso central: aquellos que de un modo incondicionado nos permiten anticipar una respuesta condicionada.

¿Es la respuesta al placebo un acto de sugestión, de creencia, de fe?

¿Y si fuera así, cómo podríamos aliarnos con esos mecanismos neurobiológicos subyacentes para ponerlos a trabajar en favor de la salud de nuestros pacientes?

La verdad es que en una sociedad como la nuestra que venera la autonomía y la eficiencia personal una buena respuesta al placebo es sentida casi siempre como una debilidad de carácter. A nadie le gustaría mejorar de sus dolencias con una pastilla de azúcar que no contiene ningún principio activo en su composición, la sugestión tiene mala prensa y es adjudicada a un carácter sobre el que puede influirse fácilmente, la sugestión no ha podido desmarcarse aun de una etiqueta fea: la histeria. Sugestión e histeria han ido de la mano demasiado tiempo para que las personas inteligentes y emancipadas de nuestro tiempo la encajen sin protestar. Y sin embargo la sugestión y la autosugestión no son marcadores de una mala salud mental sino más bien todo lo contrario: las personas normales y sanas mentalmente somos fácilmente sugestionables y autosugestionables, lo histérico, además, es lo más próximo a la normalidad y aunque los pacientes histéricos son usualmente muy sugestionables, no toda sugestibilidad es histérica sino una cualidad universal de nuestro cerebro poco desarrollada por nuestra mente y que podría tener efectos benefactores para la mayor parte de sufrimientos mentales a poco que nos entrenáramos para ello.

Creer en algo es desde luego una variable crítica, en este caso para responder a una determinada prescripción médica o al menos para seguirla. Es evidente que los consumidores de terapias alternativas responden mejor a las citadas terapias que aquellos que no las consumen. Se trata de un sesgo estadístico:-tautológico- aquellos que no creen en ellas no las consumen. Luego es un marcador de eficacia y además predice una buena repuesta: la creencia en algo multiplica sus efectos terapéuticos, algo que se opone a la ciencia pura y dura, el efecto de un antibiótico no depende de la creencia ni de la voluntad del sujeto de experimentación, sin embargo en psicofarmacología no hay antibióticos, es decir no disponemos de esa separación tan clara como existe en medicina interna o cualquier otra especialidad, en la investigación sobre el sistema nervioso central hay que contar siempre con el efecto placebo que viene de la palabra latina “complacer”.

Hay algo en el placebo de complacencia y la complacencia solo puede establecerse de una persona a otra.

¿Pero que tiene que ver la creencia del paciente con que se produzca un efecto beneficioso si el paciente no sabe ni tampoco el médico si lo que se está administrando es un fármaco o un placebo?

Los sujetos que forman parte de un grupo de investigación -por ejemplo de un antidepresivo- son objeto de una atención personalizada y pormenorizada. Son vistos a diario por sus terapeutas que registran la menor molestia, el menor cambio, la más mínima condición adversa para retirar el fármaco (o el placebo) al menor indicio. Es decir son objeto de atenciones especiales, más especiales que cualquier enfermo verdadero en cualquier consulta médica. Es evidente que esta atención especial tiene efectos terapéuticos por sí misma aunque esta variable no se computa en las investigaciones de nuevos fármacos, debe ser por eso que los fármacos en investigación prometen más de lo que demuestran cuando ya están en el mercado, sólo entonces solemos descubrir que no aportan nada a lo que ya teníamos en las farmacias pues los pacientes que lo toman ya no forman parte de ese grupo de elegidos que formaron parte del grupo control.

De manera que el placebo del grupo control es el hecho de estar sometido a experimentación, de pertenecer a ese grupo de control, lo que nos lleva a otra dimensión del problema: el placebo no solo se sustenta en un supuesto fármaco sino que se encuentra entre las variables de interaccion humanas de unas personas con otras.

Esto es precisamente lo que descubrió Mesmer, que el efecto de sus imanes no estaba en los imanes sino en su fe en los mismos, precisamente por eso a lo largo de su ejercicio profesional terminó por prescindir de los imanes y buscar una nueva explicación para su influencia sobre sus pacientes, el creyó que había descubierto algo nuevo y le llamó magnetismo animal, es verdad que era nuevo pero lo que había descubierto Mesmer es la influencia que unas personas tienen sobre otras: la sugestión. Aun hoy hay pseudoterapeutas que utilizan el metodo mesmérico o el hipnotismo en sus terapias alternativas con pacientes influenciables lo que nos lleva a la última de las variables que operan en el efecto placebo: la variable del terapeuta.

Los autores que se han dedicado a investigar el fenómeno de por qué la psicoterapia es eficaz (en ausencia de medicamentos reales), llegaron a finales del siglo pasado a una serie de consensos sobre el asunto:

  • Que la psicoterapia es igualmente de eficaz que los tratamientos médicos convencionales en una muestra aleatoria de pacientes con problemas mentales o emocionales.
  • Que la variable crítica de la psicoterapia no estaba en la técnica dado que orientaciones diferentes daban los mismos resultados.
  • Que las psicoterapias funcionan por cosas diferentes a las que sus defensores defienden.
  • Que las psicoterapias son más exitosas en un determinado grupo de pacientes y son ineficaces en otros, aquellos pacientes que tienen fácil verbalización, inteligentes, jóvenes, con un gran potencial de cambio y con gusto por el autoexamen, son los mejores candidatos para una psicoterapia. El potencial de cambio y el deseo del mismo son las variables criticas para el logro del cambio.
  • Que el sufrimiento mental no es la misma cosa que la enfermedad o los trastornos mentales reglados y que seguramente aquellos responden mejor que estos últimos.
  • Y que de entre todas la variable más importante de una terapia la personalidad de quien la imparte.

De todo lo anteriormente dicho se deduce que hay personas que hagan lo que hagan curarán o aliviarán más y mejor a sus pacientes que otros. Es verdad, hay personas que saben poca medicina y que tienen mucho éxito curativo, mientras que otras investidas de todos los honores científicos y académicos no saben curar un resfriado.

Este tipo de variables tampoco se encuentran computadas en los estudios doble-ciego, me refiero a la variable del terapeuta que en mi opinión es la variable de más peso si queremos averiguar alguna cosa sobre el placebo. En este sentido habría que decir ahora que existe un efecto placebo que se encuentra más allá del efecto placebo y que tiene un papel en la causación del placebo, ese más allá es el terapeuta aquel que administra el placebo o lo prescribe.

Si a esto unimos los avances neurobiológicos que demuestran que el efecto placebo estimula mismas zonas cerebrales que estimularía un fármaco genuino tenemos definidas los parámetros de la investigación para el futuro. Al parecer cualquier fármaco sea activo neurobiológicamente o no opera como un estimulo incondicionado (EI) o como un estimulo condicionado (EC). En el post que tiulé “Placebo y causalidad no lineal” hay una amplia explicación sobre el tema y tambien una hipótesis explicativa del por qué los medicamentos reales pueden tener efectos contrarios (paradójicos) a los que se esperaría de ellos.

La clave neurobiológica está en el fenómeno del condicionamiento y al parecer la anticipación que los humanos hacemos de los efectos de un medicamento o intervención médica sean verdaderas o falsas. Ambas remedan o plagian el mismo proceso cerebral que un fármaco eficaz provocaría por las mismas vías.

Esta misma acción podria ser reproducida por una interaccion personal con un terapeuta pero con una condición:

El sujeto tiene que creer que el terapeuta está haciendo algo con él, no vale el no hacer nada o hacerlo de mala gana o con una actitud administrativa o convencional. Con independencia de que lo que haga se corresponda con una acción real o consensuada por la comunidad cientifica, el sujeto tiene que estar al tanto de que se le está haciendo algo con independencia de que ese algo sea algo creencial para si mismo. Lo que viene a decir que más allá de la creencia del paciente el efecto placebo puede llegar a darse. Pero para eso es necesaria otra condición:

El terapeuta tiene que creer en lo que hace.

La fe del terapeuta en su técnica, su conocimiento o su teoría sobre la enfermedad es vital y será tanto más eficaz cuanto menos se aparte de los estandares o expectativas de la población que comparte una determinada mitología y creencias compartidas.

El terapeuta que cura posee estos rasgos de personalidad:

  • Fe inquebrantable en sí mismo.
  • Adherencia a una teoría del sufrimiento y el enfermar con independencia de que sea verdadera o falsa.
  • Optimismo terapéutico, el buen terapeuta trata igual a un moribundo que a una persona aquejada de problemas emocionales banales. No tiene miedo de la muerte y siempre está cerca de ese ultimo sufrimiento para aliviarlo sea como sea.
  • Su combate con la enfermedad está determinado por la compasión por aquel que sufre.
  • Generosidad y sensatez terapéutica: sabe reconocer lo incurable de lo manifiestamente mejorable. No se arredra jamás ante aquel enfermo que no responde y siempre plantea cambios en su estrategia terapéutica. Su misión no es siempre curar sino consolar y sobre todo acompañar al paciente en su proceso.
  • No se adjudica jamás los éxitos en su trabajo porque sabe que si lo hiciera tendría que adjudicarse también la responsabilidad por las recidivas de algunas enfermedades que cursan con remisiones parciales y a veces totales. Apela para explicar sus curaciones a la vix medicatrix, una especie de energía universal que impulsa a los enfermos hacia la sanación descrita o mejor invocada por Hipócrates.

Más allá del efecto placebo está la causa-placebo, el terapeuta-placebo, que es lo mismo que decir el terapeuta que cura. ¿No tendríamos mucho que aprender de ellos aunque no publiquen en inglés?

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12 pensamientos en “Más allá del efecto placebo

  1. Y más allá de lo técnico llegan tus textos como este, que estremecen y remueven un pedacito oculto de comprensión.
    Con “Por qué enfermamos” ya andaban Stendhal y mi sialorrea haciendo de las suyas hace años, pero con este te das una vuelta de tuerca a tí mismo, RC…
    Brindemos por todos los terapeutas -alópatas u holísticos- que reúnen esa fé, ese optimismo, esa generosidad y sobre todo, sobre todo, esa humildad.
    Bravo once again…

  2. Tu espléndido post lleva de puntillas al tema mente-cuerpo, esa conexión que, Descartes mediante, no se sabe bien, creo, de qué naturaleza es hasta que se lee un poco sobre psiconeuroinmunología.
    ¡Interesantísimo el asunto y expuesto brillantemente, como siempre! mis felicitaciones pues.

  3. Gracias Ana, supongo que ya no volverás a dudar de qué es un placebo. Es todo aquello que no ha demostrado en un ensayo doble-ciego su efectividad como terapia de algo. Claro que eso tiene su truco, algunas cosas como por ejemplo las plantas tienen efectos no-placebo y nunca se han comprobado. ¿La razón? pues porque ¿quien va a financiar esos estudios si las plantas no tienen patente?
    Suele decirse que la damiana es el mejor afrodisíaco femenino, pero esta afirmación es lo que se llama una conjetura, nadie ha demostrado su veracidad ni su falsedad. Pero hay otra forma de conocer algo más acá del método científico y es la tradición. Y la tradición dice que la Damiana es el afrodisiaco femenino por excelencia. Lo que no dice es la dosis, ese es el problema. ¿Alguien se anima a un estudio doble ciego con la damiana?
    El problema es el siguiente, ¿Como mediríamos los resultados?
    ¿Por orgasmos, calidad de los mismos?
    ¿Como se comportaría el grupo placebo?
    Ah!

  4. Ha querido la casualidad (?) que justamente hoy releyera las páginas de un libro donde cuenta que, en ciertas tribus en Asia, la curación pasa por la recitación de los tiempos del origen -el origen tanto como cosmogonía como del origen del medicamento- porque «Hay que contar el origen del remedio, de lo contrario no se puede hablar de él». Asimismo, dice “un remedio no resulta eficaz hasta no haberse mencionado ritualmente su origen ante el enfermo.” (Eliade) pero es curioso que en ese relato terapéutico se evoca también el nacimiento del primer curador. Al leer eso no he podido evitar recordar este post.
    Parecería que el período de oscurantismo científico de los últimos siglos ha hecho olvidar al hombre supuestamente civilizado eso que algunos llaman popularmente el “factor humano” que en realidad viene a ser el papel relevante del curador, ya sea chamán o médico licenciado, ese afectuoso toque en el codo del médico de pueblo “de antes” que sabía que ese toque remediaba las disfunciones emocionales y aliviaba bastantes de las fisiológicas.
    Esperemos pues un remake de ese factor humano perdido pero con lo que sabemos ahora, una vuelta en la espiral de este enigma tan bello por lo demás.

  5. Acabo de descubrir tu blog, y pinta genial.

    Me apasiona el efecto placebo y su lado oscuro, el nocebo, y me ha resultado muy interesante el texto, gracias.

    Un saludo

    Tay.

  6. Muchas gracias por este post, nunca habìa leìdo algo tan completo, sòlo la definiciòn y los porcentajes en los estudios de investigaciòn. No creo que a los grandes laboratorios les resulte simpàtico que los neurocientìficos sean tambièn neuropoetas, y que un poco de amor es necesario para que las tècnicas arraiguen.
    Y es verdad, deberìamos leer a los sajones con màs humildad. Dicen mucho con menos palabras; ahì lo tenemos a Winnicott, por ejemplo. En fin, este post merece mi relectura.
    “just a spoon of sugar makes medicine go down . . . “

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