¿Es la anorexia mental una adaptación? (I)

Los lectores que siguen este blog se habrán preguntado alguna vez por el significado de esta palabra de tintes evolucionistas y la relación que mantiene con las patologias mentales que sufren nuestros conciudadanos de hoy. De manera que me he decidido a escribir este post acerca de qué es y qué no es una adaptación. Y qué es y que no es patología mental en el contexto del evolucionismo.

La adaptación es la forma con que la selección natural introduce cambios y novedades (innovaciones diríamos hoy) en la evolución de los organismos vivos.

La adaptación supone siempre alguna ventaja para aquellos organismos que la adoptaron pero contemplada siempre en un entorno ancestral, es decir aquel lugar donde estas adaptaciones se presentaron (recursos, clima, amenazas, etc). De otra manera: es muy probable que lo que antaño fuera una adaptación hoy ya no lo sea y devenga profundamente inadaptativa puesto que las condiciones en que aquellos rasgos emergieron pueden hoy hallarse obsoletos, debido a los cambios del medio ambiente y de nuestro nicho ecológico.

Pero la adaptación no es la única manera en que la selección natural introduce esos cambios, existen al menos estas otras:

• El subproducto. Ciertos cambios son la consecuencia de adaptaciones, y aunque en si mismos no representan innovacion alguna, la evolucion no puede hacer marcha atrás para rehacerlos y los deja tal y como están siempre y cuando no representen gasto o molestia reproductiva alguna a sus portadores.
• El ruido. Ciertas modificaciones se producen al azar, son caprichosas por asi decir, accidentes del diseño o del proceso morfogenético. Algunas de ellas son peligrosas y aun letales, aunque la mayor parte de ellas carecen de significación y no afectan la funcionalidad del órgano al que afectan.
• El spandrel o enjuta (Gould 1997), una modificación morfológica que inicialmente se lleva a cabo como una adaptación toma con el tiempo otra función, por ejemplo las alas de los pingüinos, no sirven para volar (su propósito inicial) pero si para nadar.

Una vez dicho esto dejo estos ejemplos para que el lector pueda visualizarlos mejor:

La mano con seis dedos es “ruido”, no aporta ninguna ventaja ni desventaja (la mano sigue siendo funcional). Se trata de un error caprichoso de la naturaleza, con algunas excepciones de las que ya hablé aqui.

Los pezones de los hombres son una forma de subproducto, dado que la evolución no puede operar hacia atrás y no hay dos diseños distintos entre fetos masculinos y femeninos salvo para los genitales y en el baño de testosterona cerebral (y otras diferencias anatómicas que no viene a cuento nombrar en este momento).

Y dado que vamos a hablar de la anorexia mental llamaré la atención de los lectores acerca de una cuestión. La anorexia mental es muy poco probable que existiera en tiempo ancestral, de manera que la podemos considerar una patología moderna. ¿Tiene algo que ver con alguna adaptación en tiempo ancestral?

Si, lo que es una adaptación no es la anorexia mental sino su sintoma principal: la amenorrea.

Puesto que la amenorrea representa ciertas ventajas cuando las cosas se ponen feas y una hambruna, el clima o la escasez ponían en riesgo a los clanes de nuestra especie. Una mujer con amenorrea es una mujer estéril, lo que no cabe duda es un mecanismo de anovulación natural y un mecanismo de control de los embarazos.

Pero entre lo que nosotros entendemos como anorexia mental y la amenorrea media un abismo, de modo que seguiré listando las condiciones que una teoria evolutiva de la anorexia debería cumplir.

Las teorias evolucionistas sobre la anorexia mental.-

Una de las teorias evolucionistas más señaladas por mí en este blog es la teoría de la rivalidad intrasexual de Abed de la que hablé aqui. Personalmente es la que más me gusta aunque es cierto que no explica del todo todos los síntomas de la anorexia mental. Por ejemplo no explica el miedo a engordar que es característico de la patologia humana.

Sin embargo es útil comprender que una teoria evolucionista no tiene porqué explicar toda la clínica que observamos en la actualidad en nuestros modernos entornos, por ejemplo la anorexia masculina no está lo suficientemente explicada por ninguna de ellas, pero es cierto que cada una de las teorías de las que hablaré explican al menos parte de la constelación clinica que llamamos “anorexia nerviosa”. Por otra parte es también cierto que hoy existen “anorexias” sin amenorrea, lo que sugiere que el trastorno puede reclutar individuos que “copian” fenotípicamente la patologia de otros. En este sentido, la anorexia masculina puede ser el resultado de una mimentización de síntomas en individuos con algun tipo de trastorno de identidad sexual o incluso un subproducto de alguna otra patología. Lo que sabemos es que la anorexia mental masculina es mucho más grave que la femenina y supone una feminización del cerebro mayor que la que sucede en mujeres tal y como conté en este post , lo que señala en la dirección de que de existir cierto grado de adaptación, está sería util en las mujeres y se traduciria en una mayor prevalencia de casos entre ellas. Asi es.

Con todo, el misterio más dificil de explicar es el miedo a engordar, una fobia dificilmente explciable desde una posición evolucionista dado que las fobias (o las repugnancias) evolucionaron como un mecanismo de evitación de animales ponzoñosos, situaciones de amenaza y de riesgo para la vida. La alimentación no parece adaptarse bien a esta idea de peligrosidad, sin embargo es interesante conocer el punto de vista que Jorge Malo expuso aqui en este post y que relacionaba los temores ancestrales de los animales y su relación con la alimentación. Algo que se conoce como ecología del miedo y que viene a plantear la idea de que el principal mandato de supervivencia de un animal es lograr comer sin ser comido y/o que la aliemnatción es un acto de vulnerabilidad para cualquier animal en el sentido de que es uno de los momentos en que se halla más expuesto a sus depredadores. De modo que algunos autores (Treasure y Owen, 1995) han propuesto -buscando modelos animales de anorexia mental- que el estrés del hombre moderno puede ser un equivalente de aquellos temores ancestrales. Estar gorda puede ser codificado por el cerebro como un riesgo para la vida si se lleva a cabo el aprendizaje patógeno adecuado. Y complementando a esta idea, tal y como planteé en este post: la exclusión social puede ser el temor que vincula una amenaza para la vida con los trastornos alimentarios.

Y de la hipótesis de la subfertilidad os hablaré en el próximo post.

Los hallazgos del 2012 (y II)

Paul Rozin y Jonathan Haidt han sido para mi sendos descubrimientos en el 2012. Llegué a ellos a través de mis investigaciones sobre el asco y gracias a esta web de mi compañero @pitiklinov (Jorge Malo). Descubri que tanto Rozin como Haidt habian abordado el tema de la “repugnancia moral” desde una perspectiva evolucionista. Hablé aqui y aqui precisamente de las conceptualizaciones de ambos autores, al tiempo que perseguí algunos de sus libros para ampliar conocimientos, asi di con “The righteous mind” de Haidt y con la imprescindible «A perspective of Disgust» un articulo de culto que relaciona el asco con la aversión moral en una perspectiva realmente novedosa.

No podia faltar en este resumen de fin de año Roy Baumeister, cuya teorización acerca de la plasticidad erótica de la mujer me dejó boquiabierto cuando lo leí y me abrió los ojos a multitud de dilemas que se hallaban carentes de explicación hasta ese momento. De ahi pasé a su libro “Qué les pasa a los hombres” que no encontré para leerlo en español sino a través de un magnifico resumen que podeis ver aqui. Naturalmente el libro es muy controvertido pero aporta los suficientes datos para aclarar cuestiones que nos habian vendido de forma muy sesgada desde los mitos del feminismo y de cierta izquierda. El libro de Baumeister pone las cosas en su sitio, para mi hay una frase muy ilustrativa, cuando habla Baumeister de las aptitudes de hombres y mujeres y se plantea ¿por qué  las mujeres no tocan jazz?

Pues no tocan jazz no porque no puedan (las mujeres tienes las mismas aptitudes que los hombres) sino por una cuestión de actitud o motivación. Simplemente el jazz no les interesa.

Pero sin duda el mayor descubrimiento, aunque seguramente no es aun del todo una teoria completa es la idea de Baron-Cohen sobre el cerebro masculino extremo y su vinculación con el autismo. De esta interesante teoría -incompleta aun y polticamente incorrecta- hablé en este post sobre “La gran diferencia“. La hipótesis de Baron-Cohen -que ha sido continuada y prolongada por Badcock y Crespi- es que al autismo representaría la emergencia genética de un cerebro hipermascuiino desde el punto de vista cognitivo. Asi Cohen habla de dos talentos fundamentales que habrian sido seleccionados positivamente por la evolución porque ambos habrían dado frutos (ventajas) evolutivos: la capacidad para sistematizar (propia de los hombres) habría dado lugar a la emergencia de la tecnología, y al cómo funcionan las cosas, seria la madre de la ciencia y de la técnica. Por contra el cerebro femenino especializado en la empatía (que Badcock llama hipermentalismo) habria provocado una extension de las redes sociales y de “qué son las cosas”, sería la madre de la politica, del comercio, de la narrativa y de la sociabilidad.

En relación con esta teoria se han dado muchos pasos en la dirección de averiguar si ciertas enfermedades mentales pudieran estar relacionadas con este constructo de los cerebros masculino y femenino extremos. Aunque parece verdad que existe cierta relación entre el autismo y el cerebro masculino extremo (y ciertos dato epidemiológicos asi lo señalan), no sabemos que consecuencias tiene (de existir) un cerebro femenino extremo o cerebro F en la terminologia de Baron-Cohen.

Lo que si sabemos es que ciertas enfermedades mentales como los trastornos alimentarios (anorexia y bulimia) predominan más en mujeres que en hombres con una frecuencia estadísticamente significativa. Es posible que el cerebro femenino extremo se exprese a través de ciertos malestares de rivalidad intrasexual que hoy conocemos como anorexia y bulimia. Aqui en este post hablé de la hipótesis de Jennifer Bremser que cree que la anorexia mental seria el espejo femenino del autismo y representación del cerebro femenino extremo en cierta convivencia con el trastorno limite de la personalidad en quien también se ha descrito esta hiperempatia extrema y que es otro de los candidatos a ocupar ese cerebro F extremo.

Como recuerdo del 2012 me gustaría dejar aqui un post donde publiqué un aríiculo -para mi de culto- acerca de una hipótesis evolucionista de los trastornos alimentarios y del que es autor R. Abed.

Su concepto de competencia desbocada (runaway) es para mi un concepto sobre el que ando reflexionando ultimamente y sobre el que es posible que vuelva. ¿Por qué los humanos competimos hasta la muerte sin posibilidad de detenernos?

Esperaremos al próximo post.

Neurociencia-neurocultura os desea una feliz roscón de reyes!!

¿Es la anorexia mental el espejo femenino del autismo?

Simon Baron Cohen es un psiquiatra británico que es probablemente hoy la mayor autoridad mundial en el tema del autismo y que publicó hace algunos años un artículo donde propuso su idea del “cerebro masculino extremo” como origen del autismo.

La teoría del cerebro masculino extremo.-

Fue Asperger precisamente el primero en darse cuenta de que en los sindromes del espectro autista existia un predominio de las cogniciones masculinas, asi definiió el autismo como un fenotipo masculino extremo. Esta idea fue perseguida por Baron-Cohen uno de los especialistas que más saben hoy sobre autismo a fin de explicar la relacion 4:1 entre sexos. El autismo es mucho más frecuente en niños que en niñas pero hay más: en las niñas el autismo es mucho más grave e invalidante que en los niños. Es como si el autismo fuera cosa de hombres.

Autismo: Cerebro hipermasculino por Baron Cohen (video)

Y es cierto que los hombres normales en general puntuan más alto que las mujeres en las escalas de autismo (del mismo modo que las mujeres puntuan más alto en las escalas de psicoticismo), es por ello que el propio Baron-Cohen ha definido el pensamiento masculino como “sistemático” mientras que ha descrito el pensamiento femenino como “mentalizante” o “empático”, los dos tipos cognitivos ligados al sexo. Las mujeres están más interesadas por las personas y en el mundo interior tanto en el propio como en el ajeno y los hombres por las cosas y como se hacen estas cosas tal y como afirma la tradición popular.

En definitiva: las diferencias entre autismo y esquizofrenia reproducen las diferencias entre hombres y mujeres. Señalar, además que la coexistencia de autismo y esquizofrenia es muy rara.

Además hay otra prueba que apoya la teoria de Baron-Cohen y es que los autismos de alto nivel son más frecuentes en los hombres, los Aspergers o los Angelman por ejemplo son más frecuentes en los niños que en las niñas, lo que significa que la enfermedad toma formas más benignas cuando aparece en un niño comparativamente del estropicio que causa en las niñas. En las niñas son mas frecuentes otros sindromes del espectro autista como el sindrome de Rett o el sindrome de Prader-Willi.

Baron-Cohen supone que esta enfermedad está causada por la hiperexpresión paterna (o la ausencia de genes maternos competidores) de ciertos genes expresados en el cerebro de estos niños. No hace falta decir que el cerebro es el órgano que recoge una mayor expresión de genes tanto paternos como maternos.

Una de las causas evolucionistas que se han invocado es la relación que existe entre los rasgos autistas y la genialidad. Asi hoy sabemos que Newton fue un autista de alto nivel con un fenotipo hiperadaptado.

La pregunta que podria hacerse a continuación es la siguiente: ¿existe un cerebro femenino extremo similar al anteriormente descrito?

El cerebro femenino extremo.-

La respuesta para Badcock es si. Las mujeres puntuan más alto en esquizotipia, creen en fenómenos paranormales, en instancias sobrenaturales, en la telepatía, premoniciones, adivinaciones, “leen el pensamiento” y son más “espirituales” o religiosas , poseen ese “sexto sentido” o intuición y son más propensas a las experiencias inusuales de conciencia.

Para Badcock esta manera de ser estaria fuertemente relacionada con las prestaciones normales del cerebro femenino y plantea un continuum entre el polo autistico y el polo esquizofrénico. El centro estaria ocupado por hombres y mujeres normales estando los hombres en general mas desviados hacia la izquierda (hacia el polo autísitico) y las mujeres mas desviadas hacia el polo esquizofrénico.

De lo cual no debe deducirse que las mujeres tienen mas riesgo de enfermar de esquizofrenia o de cualquier otra psicosis (pero si de depresión o de anorexia-bulimia) que los hombres. Lo que debe interpretarse es que la mujer media está más inclinada hacia la derecha de este eje precisamente por los rasgos diferenciales de lo femenino y que podriamos resumir en una palabra: las mujeres tienen mas contacto con su mundo interno y con los mundos internos de los demás, son mas empáticas y disponen de una ToM más activa (teoria de la mente).

Pero aqui surje un problema, si esto es cierto ¿por qué las esquizofrenia o las psicosis en general son tan frecuentes en hombres como en mujeres? Badcock vuelve a plantear el tema de la gravedad e incapacidad e inadaptación consiguientes y aporta un dato fundamental: la esquizofrenia y las psicosis en general son tan frecuentes en hombres como en mujeres pero son mucho más graves e invalidantes cuando se presentan en hombres (al contrario de lo que sucede en el autismo) y comprometen de un modo más intenso su reproducción, al instalarse en una edad más temprana que en las mujeres.De hecho las esquizofrenias tardias (parafrenias) son más frecuentes en mujeres.

Lo cierto es que la confusión procede de haber utilizado los términos clinicos “autismo” o “esquizofrenia” que prejuzgan patología por sí mismos. En mi opinión, la idea de Baron Cohen y de Badcock es que los extremos son cognitivos, es decir modos o “estilos” de pensar que la evolución ha salvaguardado porque ambos han supuesto ventajas para nosotros, los sapiens. Y que en el equilibrio de ambos grupos de genes está en el termino medio. Dicho de otra manera: la mujer tiene que tener algo de “pensamiento masculino” y el hombre ha de poseer cierta empatía femenina para estar equilibrados cogitivamente. De esta manera casi toda la población se encontraría en el centro de esa campana de Gauss.  Las desviaciones extremas pueden provocar patologia grave pero forman un continuum con la normalidad, con modos más o menos cercanos a la patología. Por ejemplo el hombre suele ser mas obsesivo (rigor o inflexibilidad) en su personalidad y la mujer más histriónica (emotiva) sin que ello prejuzge patología.

Pero todo lo cual indica que a nivel genético existe una competencia entre los genes masculinos del padre y los genes femeninos de la madre que se manifiesta en los cerebros adultos como tendencias antagónicas.

Jennifer Bremser en esta interviu nos habla precisamente de esta idea (aunque sin citar a Badcock ni a Crespi): la anorexia mental seria el espejo femenino del autismo.

Argumenta en la misma linea que Baron-Cohen que los trastornos alimentarios son más frecuentes en mujeres con una proporción de 10:1, siendo los casos masculinos más graves que los femeninos.

Clásicamente se habia considerado (Freud) que la anorexia mental era una especie de rechazo inconsciente del rol femenino, pero ya Gordon (Gordon 2000) señaló con acierto que las muchachas afectas de un trastorno alimentario son más femeninas que las mujeres medias, se preocupan más por su figura, tienen una necesidad radical de aceptación y mayor sensibilidad y ansiedad ante el rechazo social y sexual. En cualquier caso estas muchachas son hiperfemeninas siguiendo los patrones sociales de esta definición.

Bremser sin embargo va un poco más allá al considerar de que existen ciertas conductas emparentadas con la anorexia mental -y que forman un continuo con ella- y que se deben a este exceso de empatía de las mujeres, cita al vegetarianismo por ejemplo, una conducta que va muchas veces unida a la anorexia mental y que empeora su pronóstico al menos en 12 veces.

Del mismo modo las preocupaciones por la “pureza” de los alimentos (ortorexia) y de las costumbres con tintes ecológicos, asi como las causas de defensa de los animales son conductas emparentadas con este modo de percibir de alta empatía que caracteriza al género femenino.

Lo que demuestra Bremser en su estudio y lo que aporta una novedad es su idea de que la hiperempatía correlaciona negativamente con la ansiedad social. La presunción de un escrutinio social negativo es más elevado en las mujeres hiperempáticas, lo que en otro lugar le lleve a suponer que el rasgo conocido como perfeccionismo en las mujeres sea más bien, en origen, un rasgo de ansiedad social y se diferencie así del mismo rasgo en los hombres que procede no tanto de la empatía como de la sistematización de su pensamiento.

Otro hallazgo que vale la pena señalar se refiere al digit ratio que mide la exposición intrauterina a la testosterona. Tal y como dice Bremser:

Considerando que los niveles séricos aumentados de testosterona se han relacionado con el autismo, varios estudios recientes han demostrado que la exposición prenatal de testosterona protege contra el desarrollo de trastornos alimentarios más tarde en la vida. Klump et al. (2006) examinaron 2D: 4D índices en función de los desórdenes alimentarios y encontró que los niveles más bajos de exposición a la testosterona prenatal se asociaron con niveles más altos de trastornos alimentarios. En el mismo estudio, los niveles circulantes de estrógenos se correlacionaron positivamente con los trastornos alimentarios. Quinton, Smith and Joiner (2011) investigó 2D: 4D proporciones en mujeres con trastornos de la alimentación y encontró diferencias significativas entre las personas diagnosticadas con anorexia y bulimia. Los participantes con anorexia aparece un “bajo masculinizado” relación de dígitos, mientras que los participantes con bulimia aparece una “alta feminización” relación de dígitos, con controles no clínicos que caen entre los dos. Además, entre las mujeres con trastornos de la alimentación, 2D: 4D se asoció con el peso actual de los participantes y el más bajo. De acuerdo con investigaciones anteriores, un estudio realizado en el mismo laboratorio mostraron que 2D: 4D índices en los hombres se correlacionaron positivamente con trastornos alimentarios (Smith, Hawkeswood y Joiner, 2010).

Dicho de otra manera: los trastornos alimentarios son enfermedades de mujeres hasta en los hombres. Y que en relación con dos parametros (baja masculinización/alta feminización) los trastornos alimentarios en los hombres sugiere una mayor feminización.

Bibliografía.-

Baron-Cohen (2002): The extreme male brain theory of autism. Trends cogniscience, 6: 248-254.

Baron-Cohen (2003):The essential diffrence men, women and extreme men brain. London, Penguin, basic books.

Badcock, C (2009): The imprinted brain: how genes set the balance between autism and psychosys. London Jessyca Kingsley.

El articulo de Jennifer Bremser

El articulo de Crespi y Badcock

Las voces masoquistas (II)

Si traduces un concepto de un campo para usarlo en otro donde es deconocido será algo siempre fresco y poderoso. Recurriendo a lo ajeno realizas un arbitraje intelectual, donde el único limite es tu voluntad en traducir continuamente, de forzar lenguas extrañas para hacerlas tuyas, de vivir entre medias, de estar en las dos partes y en ninguna.

Chandler Burr

El masoquismo tal y como conté en mi anterior post es una estrategia compleja que involucra mecanismos de defensa, aspectos cognitivos, emocionales, conductuales y sobre todo eróticos aunque lo importante es señalar que no se trata -por si mismo- de un rasgo, ni un estado, ni un trastorno o de una enfermedad mental sino de un cluster de tácticas -relacionadas con enlaces entre experiencias distintas- destinadas a lidiar con el sufrimiento y que se encuentra muy representada en nuestra vida cotidiana.

Puse como ejemplo el conocido supuesto de alguien que ama sin ser correspondido. ¿Por qué sucede esto? Lo lógico es amar a quien nos corresponde pues nuestro orgullo y nuestro autoconcepto se resentirían de lo contrario.

La mayor parte de las personas a las que les sucede tal cosa -y que acumulan varios episodios similares de amores desgraciados- pueden sufrir conscientemente por esta razón pero lo cierto es que amar en ausencia de correspondencia o de mutualidad es una estrategia que cumple una función económica en nuestro psiquismo. Puede suceder que una persona salga malparada de una relación, haya sido abandonada o traicionada y quede con un enorme montante de excitación amorosa en stand by junto con una autoestima herida y quiza con un enorme montante de rencor. Este tipo de personas necesitan un objeto sobre el que proyectar esos restos de amor y al mismo tiempo resolver su duelo. Y la mejor forma de resolver un duelo es la erotización del sufrimiento.

Y puede suceder tambien que queramos estar solos, algo que sucede con cierta frecuencia entre mujeres masoquistas -que optan por la soledad- aunque ellas mismas no lo hayan interiorizado. Y la mejor manera de estar solo es conseguir que no nos amen y podamos al tiempo amar.

Las personas que aman sin ser correspondidas en realidad lo que buscan no es tanto la reciprocidad sino poder redimirse de su anterior perdida. Y no habría redención si hubiera correspondencia, de modo que se las arreglan para no ser correspondidas, elegir a alguien con escasa capacidad para el amor o elegir a alguien inadecuado. Quien así se comporta puede ignorar lo que en realidad hace con su organización pulsional y que no es otra cosa sino la de amar a solas, con una especie de amor pasional muy parecido al amor cortés, a fin de conseguir vertir afuera ese sobrante que quedó congelado en la anterior relación y al mismo tiempo sufrir por la no correspondencia. La paradoja es precisamente que es la falta de mutualidad lo que persigue inconscientemente y lo que a fin de cuentas reparará el dolor.

Poner juntas dos magnitudes como el dolor y el amor es desde luego una buena estrategia de curación y reparación. Y eso es lo que hace la mayor parte de la gente por sí misma de forma espontánea. El peligro de esta combinación es naturalmente la posibilidad de obsesionarse con el amor no correspondido, algo que sucede con cierta frecuencia en las personas que carecen de la suficiente introspección para conocer las operaciones inconscientes que se libran en su psiquismo o no están dispuestos a aceptar las ventajas de su estrategia.

Esto mismo parece sucederle a Edith Piaff y que  nos cuenta en este tema ya mitico. Ne me quite pas.

Un poco lo mismo le sucede a Bogart en Casablanca cuando consigue que la Bergman siga a su marido hacia la libertad mientras el se redime de su rencor -por haber sido abandonado en Paris- al tiempo que se postula como un patriota redimiéndose asi de su cinismo. El gesto de Bogart es un gesto sublime de altruismo pasional que a su vez opera como un reconstituyente moral de un individuo depravado por el dolor.

Otro ejemplo de la vida cotidiana es lo que nos sucede en relación con la envidia. Hay una gestión evitativa y una gestión masoquista de la envidia. ¿Qué hacemos cuando envidiamos a alguien?

Lo usual es -siempre que podamos- evitar a aquellas personas que envidiamos, puesto que cuando estamos en su presencia nos sentimos mal. Se trata de un experiencia muy común, a los que envidiamos les evitamos con o sin racionalizaciones acerca de su carácter, sus defectos o su superioridad. Algo que nos permite salvar nuestra autoestima que vuelve a encogerse en su presencia.

Pero los masoquistas no evitan a quienes envidian sino que buscan su compañía, se pegotean a las personas que envidian a veces de una forma tan obsesiva que resultan pesados y repelentes. Y acaban siendo rechazados, que es precisamente lo que buscan.

Todos tenemos la experiencia de amigos o conocidos que no nos aportan nada y que nos vampirizan, ellos parecen ser refractarios a nuestras señales de incomodidad e insisten una y otra vez en acaparar nuestra atención. Naturalmente este fenómeno es mucho más frecuente en Internet donde existe un anonimato protector disfrazado de “discusión intelectual” o de defensa de las opiniones. El fenómeno troll es un fenómeno cibermasoquista donde la admiración y la envidia no terminan de ponerse de acuerdo en neutralizarse.

Transformar la envidia en admiración y que esa admiración se mantenga dentro de los limites de lo razonable -sin el desbordamiento de la idealización o de ponerse cargante- es un proceso de erotización similar al que describí más arriba como reparación de los duelos o las perdidas, sucede por una razón. La envidia puede manifestarse a través de dos circuitos que operan en paralelo:

• Por una parte existe un dolor por el éxito del envidiado.
• Y por otra existe un placer por los fracasos del envidiado (Schadenfreude).

El problema es que mientras el “placer por los fracasos” se computa como recompensa cerebral (es decir como placer), el “dolor por los éxitos ajenos” no se computa como placer-recompensa sino como algo aversivo que pertenece al Yo (a un Yo insuficiente) y no al otro. Esta dicotomía del procesamiento cerebral explica el porqué, la envidia (o la parte aversiva de la envidia) suele reprimirse o negarse, mientras que la parte apetitiva de la misma se siente como placer y permanece en el consciente y se manifiesta a las claras en la interrelación.

No existe una emoción tan fácilmente detectable como la envidia. Hay una psicología de la evidencia de la envidia tanto como sucede con el amor, ambos no se pueden ocultar y no precisan demostración.

La transformación de la envidia en admiración o gratitud es la solución para ese componente inconsciente destructivo de la envidia. Y como en el caso anterior se realiza a través de enlaces semánticos, si usted es capaz de enlazar la envidia con la erotización de la misma (y no perecer en el intento) habrá logrado neutralizar la carga negativa de esa emoción que por otra parte es tan normal como cualquier otra, a fin de cuentas la envidia sirve para señalar nuestra posición en una supuesta pirámide de valor comparativa con nuestros congéneres lo que resulta muy adaptativo.

Otro de los ejemplos que quiero utilizar para apoyar mi tesis de que los dinamismos masoquistas son muy frecuentes en la población general, es el tema de las dietas, del ejercicio fisico y de la mitologia de la delgadez.

Casi todas las mujeres que conozco se muestran de una forma u otra descontentas con su cuerpo. No se si habrá alguna mujer aun que no haya hecho alguna vez en su vida una dieta, pero como mi campo de conocimiento principal son los trastornos alimentarios he de decir que estas patologías son un magnifico observatorio para la observación del masoquismo femenino de nuestro tiempo.

Lo sacrificios alimentarios, el machacamiento de los gimnasios, la cirugía estética, las caminatas, la ortorexia y las dietas o las purgas por sí mismas son formas electivas de inducirse dolor, restricción y sufrimiento. No cabe duda de que la forma más frecuente de autosacrificio en nuestro tiempo es el deseo de mantenerse a linea. Y que este deseo es mucho más frecuente en mujeres.

Freud decia que las mujeres eran “naturalmente masoquistas”, o dicho de otra manera el masoquismo de la mujer era según él consustancial con la condición femenina. Se apoyaba en el hecho de que la vida sexual de la mujer discurría entre privaciones, partos, amamantamientos, dolor y preocupación constante por los hijos. Para Freud la maternidad era el eje del masoquismo primario, consustancial de la mujer, algo que venía de serie. Naturalmente esta idea está pasada de moda y ha quedado obsoleta desde que la maternidad es un hecho electivo, lo cual no significa que las mujeres hayan dejado de ser masoquistas sino que su masoquismo se manifiesta de otra manera, aunque lo cierto es que el masoquismo erógeno era -en época de Freud- mucho más frecuente en los hombres, algunos de ellos grandes hombres como Baudelaire, Swinburne, Socrates o Rousseau.

El masoquismo femenino en la actualidad se manifiesta a través de eso tan valorado como la delgadez. ¿Pero por qué quieren las mujeres estar delgadas?

La mayor parte de ustedes pensarán que las mujeres quieren estar delgadas para ser más atractivas, pero esta idea es falsa o al menos no representa toda la verdad. Las mujeres no quieren adelgazar para ser más atractivas (al menos no primariamente), sino para competir con sus iguales en el terreno de la seducción, se vaya a utilizar o no como estrategia de emparejamiento.

Del mismo modo que sucede en la envidia, el par dialéctico que aqui se halla en fricción es el par atractivo-rivalidad. La paradoja de este conflicto es que tal y como señalé en este post que ser más atractiva no significa linealmente tener más éxito con las iguales con las que se miden las chicas jovenes (sino quizá menos, asi como resultar un frecuente blanco de agresión), mientras que tener escaso exito con la siguales no invalida a una muchacha para ser muy atractiva para el sexo opuesto. En realidad la delgadez es un valor femenino al que los hombres prestamos poca atención. Asi se puede adelgazar por:

• Disfrutar del éxito del atractivo para vencer imaginaria o realmente en la competencia con otras rivales y que se computa como placer.
• Alegrarse por el fracaso de las rivales en una competición donde se ha salido perdedora se tenga o no atractivo.

En un post anterior exploré precisamente las relaciones que existen entre los trastornos alimentarios con la rivalidad intrasexual.

En conclusión: las estrategias masoquistas que he descrito hasta ahora formarían parte de lo que Freud llamó “masoquismo moral”, es decir formas de autosacrificio o renuncia destinado a reparar las consecuencias imaginarias de ciertas tendencias destructivas inconscientes, envidia, rivalidad, rencor, perdida, etc. Estas estrategias son muy frecuentes en la población general y forman parte de un muestrario de tácticas destinadas a eludir el sufrimiento, a reparar ciertas emociones que quedaron huérfanas en nuestro inconsciente y desde donde nos amenazan provocándonos malestar. A pesar de tratarse de claras tácticas masoquistas no son identificadas como tales por el conjunto de la sociedad sino que más allá de eso son privilegiadas como valores morales a seguir. Ha sido descrito por Gordon (Gordon, 1972) que estos valores normalizadores de una cultura determinada son la fuente de un difuso malestar étnico que se termina manifestando en ciertas enfermedades que tienen que ver con la cultura donde se presentan y los valores que abrazamos consensuadamente.

No sucede lo mismo con el masoquismo erógeno que sigue considerándose una perversión sexual, algo abyecto y comparable con la necrofilia, el bestialismo o la pederastia.

En el próximo post me ocuparé precisamente de quién o quienes y por qué recurren a  estas formas de masoquismo erógeno y me ocuparé además de distinguir estos emparejamientos pactados de la sexualidad forzada o la victimización inducida.

El trastorno limite de la personalidad y la DBT

Cuando yo era médico interno de mi Hospital actual y me pasaba la vida de guardia, tuve ocasión de ingresar a una mujer jóven (aunque un poco mayor que yo) que presentaba un cuadro emocional intenso a raiz de una discusión sentimental. El cuadro era tan aparatoso y el riesgo de suicidio tan alto que no tuve más remedio que ingresarla para evitar males mayores.

Al dia siguiente mi superior clinico en el servicio, la exploró en mi presencia y no encontró ninguno de los síntomas que justificaban un ingreso manicomial. No habia delirios, ni alucinaciones, ni un cuadro melancólico severo que aconsejara el ingreso y ulterior tratamiento. Recuerdo estas palabras:

- Es una histeria moderna.

Lo cierto es que aquel caso fue -con toda probabilidad- el primer caso de trastorno limite de personalidad (aunque entonces desconocíamos este diagnóstico) con el que tuve que enfrentarme en la clinica diaria (en adelante TLP). Era un cuadro ciertamente curioso, no era una esquizofrenia, ni una depresión, ni una psicopatia, ni un estado secundario a drogas , ni mucho menos un cuadro orgánico. Parecia un trastorno emocional, una pan-neurosis, donde todas y cada una de las emociones aparecian disfuncionales, una especie de reacción exagerada a ciertas emociones. Se trataba de una persona que se metía en lios, que era promiscua, inestable, incapaz de mantener un trabajo o responsabilidad, que tenia accesos de rabia y acusaba a todo el mundo de tener la culpa de sus problemas y que no conseguía establecer un plan de vida al cual acogerse.

Lo curioso de esta enfermedad es que la conocemos desde hace poco tiempo y ha logrado venir para quedarse entre nosotros, es por asi decirlo una enfermedad moderna que fue descrita en 1938 por Stern, aunque hubo una psicoanalista llamada Helene Deuscht que la describió con otro nombre: “personalidad como sí”, más abajo volveré sobre esta etiqueta que habla por sí misma de su contenido. Hoy es probablemente el trastorno psiquiátrico grave más prevalente entre la población general y mayormente responsable de intentos y suicidios consumados. De ahi su interés para los investigadores y los clínicos. La frecuencia de suicidios (consumados o no) entre personas diagnosticadas de TLP es superior a la que presentan la depresión y el trastorno bipolar juntos.

El rubro de Deuscht “personalidad como sí”, dice mucho de su ubicación nosográfica. Es una depresión sin serlo, una neurosis que no es similar a las neurosis transferenciales clásicas, una psicosis que no es una psicosis, una psicopatía que no es una psicopatía. El TLP pone patas arriba uno de los paradigmas clásicos de la psiquiatría, ni es una neurosis ni es una psicosis, ni es un cuadro endógeno ni reactivo, ni orgánico ni psicógeno.

Todo parece señalar hacia la idea de que es una forma de transición -una forma de continuidad- entre la histeria clásica y la psicosis, tal y como comenté en este post sobre dialécticas blandas. Y que a juzgar por su prevalencia es un cuadro clínico facilitado por la forma de vivir actual, por los modelos de crianza y educativos. En definitiva es un cuadro clinico que huele a sociogenético y que sin duda alguna está relacionado con la postmodernidad.

Marsha Lineham es una psicóloga americana que antes de cocinero fue fraile. A los 17 años fue ingresada en una institución psiquiátrica aquejada de un cuadro que hoy diriamos que era sin duda un TLP. El caso es que ella misma fue capaz de inventarse -después de hacer estudios pertinentes en psicología- una técnica útil para rescatar a los pacientes que, como ella, vivian en el filo de la navaja del suicidio y de las autolesiones. Esta técnica que llamó “terapia dialectico-comportamental (DBT)” y que es hoy una patente suya, es una mezcla de elementos procedentes de otras terapias y filosofías de vida como el zen. El conocido término de “mindfullness” fue utilizado por ella para aplicarlo a la comprensión de ciertas emociones a las que los pacientes de TLP son analfabetos, dicho de otra manera el paciente TLP no sabe leer sus propias emociones y las manifiesta todas “como si”, cuando son y cuando no son ni pertinentes ni adaptativas. El paciente de TLP vive en una especie de caos vital, intoxicado por las consecuencias que en su entorno interpersonal generan sus explosiones emocionales.

El caso es que la propia Linehan nos da una importante clave de qué es lo que falta o sobra en estas personas afectas de un TLP. En su experiencia y mientras estuvo ingresada en el Hospital pensó en rezar y pedirle a Dios alguna clave para salir de aquel pozo sin fondo en que se encontraba su vida. Halló precisamente en estas “conversaciones” con Dios la clave para reconducir su vida: encontró su misión.

Su misión no era otra sino rescatar a todos los pacientes con TLP que pudiera de los estragos de su conducta y sus emociones. Encontró en esta misión la clave de lo que más tarde ella supone el Santo grial del TLP: la autovalidación.

Para entender mejor qué es esto de la validación, suponga la siguiente secuencia. Imaginese que de pequeño/a al volver de su colegio usted fuera a su madre a contarle los pormenores del dia y suponga que cada vez que usted se disgustara con algún compañero o tuviera alguna dificultad en el colegio su madre le diera un Valium.

Dirá usted que el ejemplo es radical y es cierto, pero sirve para entender cómo los niños aprenden rápidamente cuando sus emociones no son validadas como genuinas.

En realidad poco importa si le dan un Valium o cualquiera otra maniobra de distracción, de minusvaloración o de invalidación. El efecto a corto plazo es que ese niño o niña no podrá establecer una lectura adaptada de su emoción sea la que fuere.

Sigamos con el ejemplo: ahora imagine que usted al llegar a su casa en lugar de contarle a su madre lo que le sucedió en el colegio, comienza -en un ataque de rabia- a romper todos los muebles. Es seguro que su madre ante la intensidad de su ataque al mobiliario tendrá alguna reacción: Una reacción que validará su rabia. Usted ha aprendido que para que le hagan caso lo mejor es usar estrategias rompedoras e intensas. La rabia es mucho mejor atendida que el desvalimiento y como usted quiere que le presten atención (o salirse con la suya) la proxima vez repetirá la experiencia.

Asi, poco a poco las emociones pierden su poder adaptativo y se convierten en ataques disregulados e independientes de su origen para transformarse en demandas rigidas o intempestivas dirigidas a obtener consuelo, poder o control sobre cualquier cosa.

Todas las emociones aparecerán a la larga como monoliticas, estereotipadas, exageradas dejando detras de su explosión un vacio existencial, rellenado con la culpa y con la autodevaluación que a su vez derivarán en un circulo diabólico destinado a sobrevivir en la marea de esas emociones.

Dicho de otro modo, hoy tendemos a pensar que el TLP es una disregulación del humor, sobre todo de tres emociones principales: la soledad, el vacío y la rabia.

Imaginese usted a si mismo/a como una persona incapaz de modular esas tres emociones. ¿Qué cree que le sucederia?

Un video sobre el TLP.-

Bibliografia.-

Linehan, M. M. (1995). Comprendiendo el Trastorno límite de la personalidad: Manual sobre el enfoque dialéctico. New York: Guilford Press

Elogio de la conjetura

«Debemos conquistar la verdad mediante conjeturas, o no la conquistaremos de ningún modo.»

(A. Peirce)

Si usted ha quedado alguna vez a ciegas con alguien comprenderá inmediatamente como se las apaña su cerebro para saber algo a partir de las premisas que configuran sus decisiones.

Suponga que un dia se cita con una persona que no conoce en un bar y a una hora determinada. Usted sabe que esa persona es gorda, lleva gafas y tiene un aire despistado. A la hora convenida una persona con esas características entra en el establecimiento y usted deduce que es la persona que está esperando. Se levanta, va hacia él, le saluda y le dice ¿Es usted fulanito de tal?

Este procedimiento de conocimiento se conoce con el nombre de deducción (o pensamiento deductivo), va de lo general a lo particular, de arriba-abajo, de lo abstracto a lo concreto. Se trata de uno de los mecanismos de conocimiento más utilizados en medicina cuando tenemos que llegar a un diagnóstico, sobre este tema volveré más abajo.

La inducción por su parte supone el camino inverso y va de lo particular a lo general, de abajo-arriba, de lo concreto a lo abstracto. Presupone generalizaciones a partir de observaciones particulares que se establecen como categorías. “Si un cuervo es negro suponemos que todos los cuervos son negros”, etc. Tiene su importancia tambien en medicina, ya que suponemos a través del metodo inductivo que todas las enfermedades de la misma especie son la misma enfermedad, asi una apendicitis tiene un curso natural, un diagnóstico, pronóstico y un tratamiento similar. De ahi que las enfermedades sean consideradas en la nosología oficial como especies naturales, es decir como entidades discretas.

Charles Peirce fue probablemente el primer filósofo de la ciencia y el fundador de la semiótica moderna, un pensador de una talla similar a su contemporáneo y compatriota William James, aunque su talla tardaria mucho en establecerse y es sólo que muy recientemente se le comienza a descubrir y considerar.

Peirce estableció otro metodo de conocimiento al que llamó abducción, de “ab”  desde lejos y “ductio” que vendria a ser algo asi como “llevar desde lejos”.

Peirce cayó en la cuenta de que la deducción y la inducción podian dar lugar a fallos dado que no atienden a las excepciones. Volviendo al ejemplo de su cita a ciegas, usted podria perfectamente equivocarse de persona simplemente porque a la misma hora y por azar un sujeto con caracteristicas similares al que usted esperaba cruce el umbral del establecimiento. Del mismo modo -y volviendo al ejemplo médico de la apendicitis- una enfermedad o malestar cualquiera puede “parecer” una apendicitis con todos los sintomas de la misma y no serlo. Y lo peor: se puede morir de apendicitis sin dar apenas síntomas detectables de apendicitis.

La abducción y el método abductivo están relacionado con la lógica de la sorpresa, con la anomalía o con la atipicidad, es decir con las excepciones.

En este metodo la premisa mayor es considerada cierta mientras que la premisa menor es solo probable, por este motivo la conclusión a la que se puede llegar tiene el mismo grado de probabilidad que la premisa menor.

Caso clinico.-

Tomaré como ejemplo el caso de una muchacha que traté hace algun tiempo y cuyo rótulo clinico seria una “anorexia sin anorexia” o bien un caso de caquexia inexplicable tal y como comenté en este post

Muchacha de 15 años sin antecedentes de interés con buena inteligencia y perfomance escolar que a raiz de un campamento de verano y cambios en su ambiente y dieta comienza una perdida sustancial de peso (mas del 10%) de su masa corporal, entra en amenorrea y presenta un cuadro notable d einanición con una unica queja somática: un estreñimiento pertinaz. El médico de familia diagnostica “anorexia mental” y nos es remitida para estudio y tratamiento.

Lo primero que llama la atención de este caso es que tanto la paciente como la familia aseguran que la niña come bien, suficiente y variado y veremos que de acuerdo con los criterios DSM-IV para el diagnostico de anorexia mental:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

resulta dificil establecer un diagnóstico basado en la deducción, es decir a partir de los síntomas que la paciente presenta. La muchacha no cumple sino sólo uno de los criterios para tal diagnóstico (la presencia de amenorrea). No existe ni un rechazo a mantener el peso que le correspondería por talla ni edad, ni un trastorno en la percepción de la imagen corporal, ni un horror ante la obesidad, ni pulsión a la delgadez, ni ninguna de esas cogniciones tipicamente anoréxicas que estamos acostumbrados a observar en esta enfermedad.

Al contrario: la muchacha declara que quiere volver a su statu quo, a pesar lo que pesaba antes de la pérdida brutal de peso.

Lo que significa que de ser una anorexia mental  representaría una anomalía dentro de esta categoria.

La pregunta en este momento no es otra sino ésta:

¿Se trata de una anorexia mental o es otra enfermedad diferente?

Y es aqui donde comienza el trabajo de detective del médico y como todo detective ha de empezar por considerar que “todos mienten”.

La primera tarea de un detective seria averiguar qué otras posibilidades diagnósticas existen, es decir elaborar un diagnóstico diferencial. ¿Qué otras enfermedades caquectizantes hemos de considerar en una muchacha jóven, inteligente y responsable?

Podria tratarse – de mayor a menor probabilidad- de un hipertiroidismo, de una TBC (tuberculosis), de un cáncer, un PANDAS o de un sindrome de Simonds-Seeham.

Nuestro detective ya descartó todas estas posibilidades y aunque sabe que la causa mas frecuente de inanición en una muchacha joven es, en nuestro entorno, la anorexia mental no las tienen todas consigo.

Tiene, sin embargo algunos datos que le permiten deducir el diagsnóstico a partir de ciertas premisas menores (síntomas):

• La queja de estreñimiento es una queja muy frecuente en la población general y por tanto inespecífica, pero en una paciente que declara que come lo suficiente, sobre todo cuando adquiere, como en este caso tintes de preocupación central, es sospechosa de un trastorno alimentario.
• La imposibilidad de ganar peso es una queja anómala en un entorno que favorece y propicia la delgadez pero es similar a la queja inversa: la resistencia a ganar peso. De hecho es frecuente que algunas pacientes verbalicen el deseo y la imposibilidad de ganar peso a pesar de sus “esfuerzos”
• La dinámica familiar de este caso es tambien otro dato a tener en cuenta. No voy a insistir demasiado en la narración de este punto sino para señalar dos cuestiones: el rechazo del diagnóstico de “anorexia mental” por parte de familiares y paciente y por otra parte la enorme posición de poder de esta adolescente en el seno de su familia. Poder que comparte en una alianza siniestra con su padre que es el principal defensor de la hipótesis “no mental” de la enfermedad de su hija.

El médico-detective se encuentra pues ante la presencia de un fenómeno (la caquexia que tratará como premisa mayor) junto con un cuadro clinico amputado e incompleto -que es una anomalía en el contexto de una anorexia mental- y que deberia ser el primer diagnóstico a tener en cuenta y que por tanto debe echar mano de la abducción para llegar a una conclusión sobre este caso.

Y contestarse a las siguientes preguntas ¿miente la paciente?¿miente la familia con respecto a sus ingestas? ¿existe hiperactividad que pueda justificar su persistente delgadez?

Y es entonces cuando surje la conjetura.

La conjetura que construí fue ésta:

Con independencia de las razones que lleven a la caquexia, sean estas deprivativas, por enfermedades somáticas o electivas ( negativa a mantener un peso de acuerdo con talla y edad), la inanición tiene efectos asombrosos sobre el psiquismo, el primero es un aumento de la obsesividad y el segundo un incremento de la hiperactividad.

Una curiosidad que tienen las conjeturas y que las diferencia de las hipotesis es que no pueden demostrarse no podemos saber si la familia miente, si la muchacha oculta su deseo de delgadez, si come lo suficiente o solo una aproximación, etc. Una hipótesis es algo que puede demostrarse o refutarse, pero la conjetura sólo puede ponerse a prueba.

Mi conjetura fue que la citada paciente padecia una anorexia mental por más que no hubiera ni rastro de los síntomas psicológicos que suelen llevar a ciertas muchachas al ayuno. Dicho de otro modo la paciente padecía una anorexia sin anorexia.

No se trata de un koan zen, sino de evidenciar que lo que conocemos con el nombre de anorexia mental no siempre es una enfermedad que comienza por lo mental. El deseo de adelgazar sólo no explica la totalidad del cuadro clinico. Solo una de un tanto por ciento estimable de personas que hacen dieta llegan a desarrollar una anorexia mental, siendo la población adolescente la que se encuentra en mayor riesgo debido precisamente al hecho de estar consumiendo muchos recursos energéticos en el crecimiento y en la rivalidad sexual. Mi conjetura es que la caquexia es una situación clínica que por sí misma explica todos los sintomas de la anorexia mental con la excepción de los sintomas psicológicos.

Pero no debemos olvidar que la anorexia mental tal y como la conocemos hoy no tiene nada que ver con la esencia de la enfermedad en sí. Hoy son las razones de tipo estético las que llevan a las niñas a conseguir un cuerpo delgado, pero en otras épocas esta no había sido la razón predominante y  a pesar de ello la anorexia existía, bien es cierto que con otros nombres (spleen, dispepsia, clorosis) Vale la pena señalar que en el artículo de 1876 escrito por Lasègue, el autor se entretiene varias páginas en describir los sintomas digestivos que todas las pacientes, incluso las de hoy, describen: la pesadez de estómago postpandrial y el estreñimiento. Más allá del motivo por el cual se hace dieta, lo esencial del cuadro clinico de la anorexia es la clinica de la inanición.

Y es por eso que el tratamiento sigue siendo el mismo que en tiempos de Lasègue: el calentamiento, la alimentación forzada y la prohibición de realizar ejercicio fisico.

De lo que se trata en cualquier caso es de recuperar la masa corporal que se perdió. La normalización fisica es la variable crítica por encima de consideraciones psicológicas que no hacen sino enturbiar el proceso y dilapidar recursos o bien diferir el tratamiento verdaderamente importante.

Y eso fue, precisamente lo que hice con respecto al caso que presento: indiqué un ingreso a media jornada en régimen de Hospital de dia. Tuve que vencer las resistencias del padre y de la hija que se negaban al tratamiento que no era otro sino participar en las actividades de un centro de estas características a la vez que se observaban cuidadosamente sus ingestas.

Después de unos 4 meses de tratamiento intensivo con gran enfado de la paciente alcanzó el peso que le correspondía por talla y edad y fue dada de alta siempre con su negativa a aceptar nuestro diagnóstico “Yo no soy una anoréxica, ni tengo el mismo problema que esas”.

“Si me quedo aqui es para demostrarte que no soy una anoréxica”. Este fue el desafío que la paciente me lanzó en su momento y que me permitió obervar sus ganancias paulatinas de peso en regimen de Hospital de día. Un peso que no habia podido normalizar  estando en su casa.

Las conjeturas suponen una suspensión del juicio clínico. En un momento determinado hay que dejar de especular y hacer algo. Lo que se decidió hacer fue tratarla como si fuera una anoréxica.

Y acertamos.

La conclusión de anorexia mental no era deducible pero si abducible.

Vale la pena leer el articulo original de Lasègue en castellano editado por la AEN, aqui.

Duelos crónicos y crónicas del duelo

Hace algunas semanas me fue remitida por una de las psicólogas de mi equipo una paciente de 25 años a la que llamaremos Lola con un diagnóstico concreto: “duelo no elaborado” para ser vista por mi y en cualquier caso iniciar un tratamiento antidepresivo.

La paciente estaba ya diagnosticada de “trastorno alimentario no especificado”, es decir una especie de anorexia mental que no cumple todos los criterios para ser considerada como tal y que manifiesta sobre todo una disconformidad crónica con su cuerpo, una insatisfacción general por su volumen o peso y ciertas maniobras restrictivas con los alimentos que de forma episódica operan sobre su psiquismo entorpeciendo su vida y generando malestar psiquico sobre su desarrollo.

La razón por la que no puede diagnosticarse de anorexia mental es un consenso: la paciente no presenta amenorrea (el síntoma clave en una anorexia mental) aunque su pulsión hacia la delgadez y sus maniobras restrictivas, asi como su malestar con su propio cuerpo hacen pensar en una anorexia mental. Aunque el diagnóstico es lo de menos en este caso, como se verá a continuación.

Lola ha cambiado de chip patoplástico. la psicóloga que la atiende ha llegado a la conclusión de que ha empeorado desde la muerte de su padre añadiendo una depresión a su desarrollo psicopatológico. Y es evidente que asi es : Lola está francamente deprimida, presenta anhedonia (incapacidad para el placer), hipersomnia y clinofilia (tendencia a permanecer acostada y con exceso de sueño), fatiga incomprensible en una muchacha que hasta hace poco tiempo era la base de un equipo de baloncesto y que era una buena estudiante de la licenciatura de Historia. Ahora y a falta de dos asignaturas, la paciente parece vivir en un impasse, ni termina sus estudios, ni sale de casa, ha renunciado a sus amistades y a sus aficiones y sólo parece estar a gusto durmiendo y compartiendo su vida con la madre y su novio que convive con las dos mujeres.

Cuando un estudiante se atasca en esa asignatura que parece maldita para terminar su ciclo de grado hay que pensar que en realidad estamos asistiendo a una resistencia activa a mudar de estado. Efecetivamente, Lola es capaz de aprobar esas asignaturas pero se resiste a ser un adulto: no se trata de incompetencia sino de miedo, una inhibición al progreso, Lola es una “bella durmiente” una especie de cadaver andante, un zombie que sigue con la apariencia de viva por sus propios automatismos vitales aunque su aspecto es de una profunda desvitalización, una tristeza inexplicable que la convierte en un ser dependiente e incapaz de autogobernarse. ¿Qué le ha pasado a Lola? ¿Cual es la causa de su profunda depresión?

Entre sus antecedentes figura algo sospechoso, el padre de Lola era un alcohólico crónico y segun ella declara ahora se encontraba rehabilitado. Es precisamente ahora cuando la familia se habia vuelto a organizar cuando un cáncer inesperado hace su aparición y se lleva por delante y de forma rápida e inesperada la vida de su padre.

Si alguno de mis lectores ha tenido la mala suerte de tener un padre alcohólico ya sabe cuales son las circunstancias de la crianza de un niño con ese entorno. No se trata solo de los malos tratos fisicos o de los abusos sexuales (que en este caso no se habian producido) sino de haberse criado en un entorno de incertidumbre continuo, donde la expectativa habitual es que no habia expectativa sólida sobre la que crecer, ese no saber qué sucederia esa noche, qué comerian al dia siguiente, cuantos empleos más se verian despreciados o dilapidados por esa impredictibilidad que los alcohólicos generan en su hogar o en su entorno laboral, las continuas discusiones, las ausencias del hogar, los ataques de llanto, las borracheras diarias, la perdida de contractualidad social, la escasa fiabilidad de los vecinos, la imposibilidad de admirar y enroscarse en la figura de un padre predecible.

Lola vivió una infancia de esta guisa y el padre comenzó a mejorar cuando ya Lola no lo necesitaba tanto, siendo ya adolescente. Fue precisamente entonces cuando comenzó con sus problemas alimentarios y su rechazo o disconformidad con su cuerpo, algo tan frecuente en nuestros dias que no podemos atribuirlo a esta circunstancia aunque tampoco podemos descartarlo. Lo cierto es que la depresión melancólica de Lola aparece tras la muerte de su padre y es por esa razón que el enlace entre la desaparición del padre y su cuadro clinico actual es coherente con la lógica de la psicóloga que me la remitió, con este comentario adicional: la causa de la depresión de Lola es su profunda ambivalencia con el padre.

Ambivalencia con el padre significa que por una parte se le ama y por otra se le odia o se mantienen deudas emocionales con él, es desde luego legitimo pensar en ello y bastante coherente pero lo cierto es que en sucesivas exploraciones sobre los sentimientos de Lola no me ha sido posible encontrar ese tipo de deudas o reproches hacia el padre, todo parece indicar que hay algo más que se nos escapa y que aunque la depresión de Lola está relacionada con la muerte del padre no parecen existir en ella aquellas condiciones que ya Freud (En Duelo y melancolia en 1917) describió como condiciones para que un duelo no siguiera su proceso fisiológico hacia la extinción: la ambivalencia y la identificación. Lola no parecia guardar ningun rencor a su padre ni parecia tampoco especialmente identificada con él. ¿Qué le sucedia pues a Lola y que la habia llevado a aquella situación de marasmo?

Un terapeuta a veces tienen que operar como un detective y me propuse averiguar qué clase de dinámica existia en su hogar. El panorama era este:

Lola es hija única y vive con su madre y con su novio. Me los imaginaba a todos comiendo en el salón de su casa con las cenizas de su padre presidiéndolo y guardadas en una especie de relicario de la Virgen de Lidón (la patrona de Castellón) sin que a nadie se le ocurriera la idea de deshacerse ritualmente de ellas. El padre aun muerto seguia vivo en el imaginario de aquel hogar como un icono religioso, de modo que me propuse averiguar en qué medida su muerte habia afectado a la madre. Mi hipótesis en aquel momento era una especie de coalición de lutos superpuestos entre madre e hija, de manera que me imaginaba a una madre desolada, postrada y fantasmal como Lola, atravesada por el dolor de la perdida.

Pero me equivoqué, la madre estaba fresca y lozana como una rosa. Era una viuda jóven y bastante abrumada por problemas económicos pero en absoluto deprimida por la pérdida del marido. Descartada quedaba pues la hipótesis de una alianza contra el dolor aunque teóricamente me resultaba poco creible pensar que la muerte del padre habia supuesto un dolor inadmisible en aquella familia: todo parecia indicar que -por el contrario y aunque de una forma extemporánea- la desaparición del padre pudo resultar un alivio.

Usualmente pensamos que la depresión por duelo es el resultado de una pérdida significativa, pero pocas veces caemos en la cuenta de que la mayor parte de las pérdidas son encajadas por las personas de una forma natural y que despues de un tiempo de desprendimiento somos capaces de “borrar” los enlaces que nos mantenian con ellas, sin embargo la evidencia clinica señala en otra dirección: la mayor parte de las depresiones por pérdidas, no se producen a causa de la pérdida por sí misma sino por la pérdida de estatus social. Lo cierto es que las pérdidas económicas o los descensos en el rango percibido son más frecuentes como causa de depresiones que las pérdidas de seres significativos en nuestra vida. Aunque naturalmente preferimos pensar que la causa de una posible depresión está asociada a la pérdida personal que pensarlo desde el lado prosaico y material del dinero, el poder, el honor o el prestigio.

Tampoco caemos en la cuenta de que el que se deprime no lo hace por solidaridad con el que se ha ido sino por su propio dolor y preocupación por sí mismo. He conocido a pocas personas que digan “que mala suerte ha tenido mi hijo, lo que se va a perder en la vida” sino este otro lamento: “que será ahora de mi”. Dicho de otra manera la depresión está fuertemente unida al egoísmo. Naturalmente no todas las pérdidas son iguales, unas son esperadas y otras inesperadas, las perdidas de los hijos son más impactantes que las perdidas de los padres y las pérdidas multiples son más traumáticas que las simples como las que solemos ver en ciertos accidentes que implican una amplificación de la desgracia, pero las complicaciones psiquiátricas de los duelos que acaban en depresiones como el caso de Lola desafían todas las estadisticas. Se trataba de la perdida de un adulto, el padre, no especialmente amado o respetado en el seno de la familia. No habia pérdidas significativas de tipo económico, ni descenso del estatus y sin embargo el impacto causado en Lola era severo.

Pero a estas horas yo ya habia elaborado otra hipótesis: la de depresión por poderes.

La depresión por poderes no está establecida en las clasificaciones psiquiátricas y se refiere a qué un miembro de la familia asume el dolor que le corresponderia a otro tal y como propone la teoria sistemica con el rubro “paciente designado”. Un elemento de la familia se erige como “chivo expiatorio” de un dolor que no ha sido explicitado colectivamente, ni asumido por ningún individuo concreto sino que se encuentra vacante de destinatario como aquella carta robada de Edgar Allan Poe (el lector puede visitar este enlace donde hablé precisamente de la construcción de lo imaginario). ¿Pero por qué Lola asumió el dolor que le hubiera correpondido explicitar a la madre?

Los niños que se crian en ambientes impredecibles tratan de articular su vida en torno a ciertas expectativas y a entornos donde sea posible la predicción de los resultados de sus conductas. No es raro que estas personas desarrollen un carácter ciertamente perfeccionista o hiperresponsable, rigido, ordenado, exigente u obsesivo. Han aprendido a parar el movimiento de las cosas de tal modo que los virajes inesperados sean poco probables. Viven en la realidad pero han logrado detener las consecuencias del cambio implícito en toda realidad psiquica, es asi como Lola aparece como un muerto en vida, profundamente desvitalizada y clinicamente deprimida, aunque ni ella ni un observador neutral (en este caso yo mismo) logren encontrar razones para su profunda depresión. Una depresión que no procede de la ambivalencia (aunque pudo haberla) o de la identificación (que tampoco se puede descartar del todo) sino con la necesidad de vivir en un universo estable donde la tristeza de la madre falta y ese es e lugar donde Lola se ubicó: en esa Falta con objeto de taparla.

Y es por eso que la depresión puede ser considerada como una alucinación emocional, en este caso lo que se alucinaria seria la tristeza que faltó para completar un mundo predecible.

Lola alucina su tristeza como los pacientes de dolor neuropático alucinan su dolor, los amputados alucinan su miembro fantasma, o los ciegos del sindrome de Charles Bonnet alucinan sus visiones.

Una alucinación puede definirse como una percepción sensorial sin objeto que la respalde, una percepción sin estímulo. Algo muy parecido a lo que sucede en un sueño donde las imágenes que vemos no responden a estimulos del ambiente sino a formaciones del inconsciente procedentes de los bucles de nuestra memoria. Lo cierto es que hoy aun no sabemos como se forman las alucinaciones aunque hay muchas teorias sobre ello y desde luego -que yo sepa- nadie ha formulado jamás la idea de que las emociones tambien pueden ser alucinadas y no sólo los estimulos visuales, auditivos, gustativos, olfativos, propiceptivos o tactiles.

El caso es que Freud allá por 1900 desarrolló una teoria sobre la formación de imagenes alucinatorias u oniricas en su ya clásico tratado de “Interpretación de los sueños” donde en el esquema que fue llamado “en peine”, elaboró una teoria acerca de la formación de estas imagenes. Dicho de una forma fácil de entender: la alucinación recorreria el camino inverso al de la estimulación sensorial. Mientras el estimulo sensorial recorre el camino desde lo motor hasta lo preconsciente, la alucinación recorreria el camino inverso: desde el preconsciente hasta lo motor usando la via eferente nerviosa en lugar de la via aferente.

La alucinación está destinada a dejar las cosas en orden, en su sitio. Hay un duelo en la familia y con un individuo que lo lleve a cabo es suficiente sólo que es el duelo de otro, un trabajo que uno de sus miembros realiza ante la falta de sentimientos del otro. El lector deberia leer ahora este post donde hablé precisamente de cómo se contagian los sintomas psíquicos y retener una idea fundamental: identificarse no siempre es copiar (mimetizar) aspectos del otro sino muchas veces operar como prótesis de ese otro y lo que les falta. A veces identificarse es asumir lo que no existe y sucede porque algunas personas son capaces de transmitir una señal – en este caso los sentimientos de dolor por la perdida del marido- sin verse afectados por ella.

Mientras otras son capaces de detectar esa señal sin saber de donde viene y ofrecerse como sacrificio en la pira familiar.

Bibliografia.-

Freud, S. “La interpretación de los sueños”(1.900-01) Obras Completas. Tomo IV. Cap. I, “La bibliografía científica sobre los problemas del sueño”, pto. E, pág. 85, Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1.987.

Aqui hay un buen resumen de la obra de Freud y de su “esquema del peine”.

Potómanos

Dice la wiki que Esquirol fue un psiquiatra francés que vivió entre 1722 y 1840. Lo que es cierto es que Esquirol no fue psiquiatra sino un alienista porque la psiquiatría tardaria aun algunos años en establecerse como especialidad médica siempre acabalgada entre la neurologia y la especulación filosófica propias de un conflicto que aun arrastramos, me refiero al dilema mente-cerebro.

Sea como fuere Esquirol tuvo grandes méritos y hoy se considera uno de los patriarcas fundadores de la ciencia psiquiátrica, una ciencia observacional que obtiene sus conocimientos a través de la observación de enfermos mentales y la conversación con ellos, algo que tardaria aun un poco más en llegar a la clinica.

Pero en este post no voy a nombrar los muchos méritos observacionales, politicos y organizativos de Esquirol sino uno de los conceptos mas falaces que construyó: me refiero al constructo de mania.

La mania esquiroliana no tiene nada que ver con lo que entendemos hoy -un estado opuesto al depresivo que se caracteriza por desinhibición, expansividad y euforia- sino al concepto mas trivial de mania, una idea fija.

Esquirol pensaba acertadamente que la locura procedia de una mala gestión de las emociones o pasiones como él las llamaba. Lo que hacia enfermar a los pacientes eran estas pasiones que de alguna manera se habian descontrolado, pensaba tambien acertadamente que el loco no estaba loco permanentemente y que podia estar solo alienado en parte, lo cual siendo cierto, abonó su idea malograda de monomania, es decir atribuyó determinadas pasiones a las formas “nobles” de locura y las igualó como si algunos pacientes sólo estuvieran locos en aquella parte que afectaba a su manía manteniéndose sano el resto. Asi habría una mania homicida, una manía por el robo, una manía por copular con cadáveres, etc.
Ni que decir tiene que las ideas de Esquirol tuvieron mucha relevancia en los tribunales pues los jueces se encontraron de lleno con que uno de los más importantes cientificos de Francia asumía la idea de que los homicidas, ladrones, violadores, etc padecian de monomania lo que les llevaba a considerar su inimputabilidad.

Afortunadamente las ideas de Esquirol sobre la monomania no prosperaron juridicamente aunque se hicieron algun lugar entre la nosografia médica, baste recordar conceptos como “dipsomania”,  “cleptomanía” o “ninfomanía” que han llegado hasta nuestros dias con algunas correcciones de conceptualización.

Hoy creemos que la dipsomania se debe a la adicción al alcohol, la cleptomanía puede ser un sintoma impulsivo del mismo modo que la ninfomanía a la que hoy llamamos promiscuidad sin prejuzgar si es propia de varones o de mujeres.

Otro de los conceptos esquirolianos que lograron sobrevivir es una entidad clinica rara que se conoce con el nombre de potomanía: se trata de personas que se intoxican con agua potable (de ahi el nombre de potomanía). Personas que consumen entre 4-6 litros de agua y que acaban por deshidratarse paradójicamente puesto que de lo que se trata al beber no es tanto el aporte de líquido sino paralelamente tambien y proporcionalmente de electrolitos. Estos enfermos terminan en los hospitales afectados por graves hiponatremias (Na por debajo de 140 meq) lo que representa una urgencia médica para reponer precisamente el sodio perdido.

Hacia muchos años que no veia ningún caso pero curiosamente en la última semana he tenido tres casos atendidos en mi Hospital quizá a consecuencia de que la gente se ha tomado muy en serio eso de que hay que beber y caminar más.
Lo cierto es que la potomanía no es una monomanía como supuso Esquirol sino una condcuta sintomática de una enfermedad distinta a la potomanía misma. Los tres casos que he visto esta semana presentan cada uno de ellos una patología determinada que a mi parecer representan las tres posibilidades de encontrar este raro síntoma:

• El primer caso era un TOC (un trastorno obsesivo-compulsivo) en una paciente que llevaba muchos años bebiendo más de la cuenta como resultado de ideas de contaminación que alternaba con rituales de lavados de manos continuos. El síntoma fue absolutamente egosintónico hasta que la hiponatremia generó un cuadro confusional que debió ser atendido en Urgencias.
• El segundo caso era un delirio en toda regla, la potomanía era el resultado de un delirio de “purificación”, en una paciente que mantenia multiples síntomas de negativismo y oposicion a alimentarse (sitofobia) por miedo a resultar envenenada.
• El tercer caso resultó ser una anorexia mental. Aunque es raro encontrar este síntoma lo cierto es que entre las distorsiones cognitivas que presentan las anoréxicas podemos encontrarnos con la idea de que el agua puede ser un buen anorexígeno y mantener el estómago lleno de agua una buena forma de controlar el apetito. Por el contrario he visto casos de anoréxicas que rechazan el agua en la convicción de que las engorda.

Los tres casos debutaron con graves hiponatremias, una de estas pacientes presentó además un sindrome confusional tipo Bonhoeffer o delirium que nos llevó a plantearnos el diagnóstico diferencial entre las posibilidades diagnosticas al uso.

Pedir al laboratorio electrolitos es una buena forma de comenzar una exploración de un paciente confuso. No hay que fiarlo todo al TAC ni a la alta tecnología.

Sospechar un trastorno del metabolismo hídrico es obligatorio en un entorno donde la gente vuelve a consumir mucha agua, quizá por la convicción de que es buena para la salud o que adelgaza o ayuda a eliminar liquidos y toxinas.

Los delirios siempre se construyen sobre creencias compartidas y difundidas por el entorno como verdades incontestables.

Síntomas médicos inexplicables

Los que leyeron el post anterior ya saben qué es una metáfora y también que los conflictos psicológicos pueden expresarse en el cuerpo a través de metáforas, también puede suceder al revés: que un conflicto biológico se exprese psíquicamente. También existen metáforas sociales mediante las que los médicos trasmiten información a la población, un ejemplo de esto es la metáfora militar frecuentemente utilizada para describir el cáncer y sus tratamientos, algo que ya fue señalado por Randolh Fillmore.

La poesía a través de la construcción y penetración de metáforas personales, la música como generadora-evocadora de estado emocionales no lingüisticos, el arte en general, la hipnosis y el trance así como los sueños son ejemplos cotidianos de nuestro trasiego con metáforas bienhechoras u hostiles.

En el post anterior hablé de la anorexia mental y de aquella curiosa superposición de síntomas biológicos -la inanición y la amenorrea- y psíquicos: la negativa a alimentarse y el horror a la obesidad.

También hablé de que que la inanición anoréxica era en realidad un subproducto del fitness, de la búsqueda de aptitud-atractivo y que aunque  existe una contradicción lógica entre aquella que quiere resultar atractiva y el resultado de la inanición, esta idea solo es contradictoria para una mente racional pero no para un cerebro anoréxico cuyo fitness biológico se enreda entre esa búsqueda de delgadez que le viene sugerida por el entorno social.

El cerebro elige -equivocadamente- la inanición como método de fitness aunque la inanición condene a la paciente a la esterilidad.

No sucede solamente con la anorexia sino con todos esos síntomas que han venido en llamarse “médicamente inexplicables” y que no son sino la versión moderna del viejo concepto briquetiano de la somatización.

Cómo se forma una somatización.-

Una somatización es el traslado de una estructura desde un lugar a otro, una especie de mudanza.

En este caso desde un lugar mental -intangible- hasta un lugar corporal.

El deseo de delgadez es una estructura con forma (morfogenética), algo con sentido cultural, un patrón de deseabilidad. Que puede estar o no estar entre los deseos conscientes de una joven, el caso es que está entre los deseos de una cultura lo que viene a señalar que los patrones morfogenéticos no poseen localidad: pueden residir entre el catálogo desiderativo de una muchacha pero basta con que se encuentren en la cultura a la que esa joven pertenece para que esta persona pueda somatizarlo, es decir lo traslade al cuerpo.

Lo mismo sucede con las amenazas que proceden del medio ambiente. No es necesario que una persona sea timorata o tenga un excesivo miedo al daño para desarrollar un trastorno por dolor inexplicable, basta con residir en un entorno que aborrezca del dolor, lo tema y propugne un estilo de vida hedonístico. Este tipo de entornos son tan necesarios para la emergencia del dolor inexplicable como los entornos opulentos para la aparición de los trastornos alimentarios.

El dolor sin causa médica es un “como si” nuestro organismo hubiera sido atacado por una enfermedad, algo que pone en marcha un programa de reparación atávico, la inmovilidad que llamamos “conducta de enfermedad”, un patrón de respuesta que ya fue descrito por el mismo Briquet, somatización y conducta de enfermedad suelen ir pues de la mano.

El cerebro humano se parece más a un ordenador cuántico que a un ordenador digital. No se limita a procesar eventos según la lógica binaria (1 o 0, aunque también sepa hacerlo) sino que opera según un modelo de procesamiento cuántico. Significa que sus quantums de información no se encuentran, como los bits digitales, bien en on o bien en off (en 0 o en 1) sino que en el caso del cerebro existe un estado entrelazado de forma coherente. Es decir está o puede estar en ambos estados a la vez, y además no puede saberse donde está en un momento determinado.

Es por eso que en el cerebro no hablamos de bits sino de qubits, una especie de bits que viajan en quantums, en paquetes.

El qubit es la unidad mínima de información cuántica, un paquete de medidas por así decir trasladándolo a las operaciones cerebrales.

Para entender mejor este concepto cibernético-cuántico es mejor que usted visite este enlace. Aqui me voy a ocupar simplemente de aplicar estas explicaciones a la comprensión de la somatización como una forma de teleportación cuántica es decir de la manera en que una estructura se traslada de lugar sin perder información sobre sí misma.

Hylan ME es el autor responsable de una nueva teoría llamada “enmarañamiento cuántico” basada en la mecánica cuántica, la teoría del caos y la complejidad. En ella el organismo es considerado un sistema complejo con capacidad de autoorganización según patrones definidos genéticamente y cuyo sistema de retroalimentación procede precisamente del enmarañamiento cuántico (aqui está en inglés el articulo original de Hilland). O dicho de otra manera la realidad vendría a modular las producciones del cerebro añadiendo y superponiendo información que puede ser coherente con la del portador o incongruente.

Más que eso: no podemos predecir quién, ni cuanto ni como será victima de esa superposición. Algo que convierte el adverbio imposible en este otro: probable.

El grado de probabilidad es pues la operación matemática más importante que realiza estos quantums de información, nadie puede saber si penetrarán o no penetrarán en un organismo dado. Por ejemplo no sabemos el por qué las campañas sanitarias no logran disminuir algunas enfermedades ligadas a estilos de vida, por qué el miedo al cáncer no es capaz de disminuir el consumo de tabaco o el consumo de alcohol en relación con los accidentes de tráfico. Y por qué resulta tan fácil la penetración de otros quantums como el de la delgadez, el éxito social, la agresión contra mujeres o el uso recreativo de drogas.

La no linealidad es una asignatura que debería ser obligatoria para nuestras autoridades sanitarias y sólo la teoria del enmarañamiento cuántico podrá explicar algún día por qué las agresiones de género son mas frecuentes en aquellos paises con una educación más igualitaria (Finlandia por ejemplo), que parece desdecir la idea de que las agresiones contra la mujer son producto del “machismo” de una educación desigual.

Este modelo ha sido propuesto como el proceso capaz de explicar la relación entre las personas, la interacción terapéutica, el proceso de curación y la dinámica interactiva entre el cerebro y la mente en el sujeto individual.

Dicho de otra forma la teoría del enmarañamiento cuántico nos permitiria conocer por que unos médicos curan más que otros, por qué se curan los pacientes que se curan o por que no se curan aquellos que no lo hacen.

Aqui Hylland se hace esta misma pregunta.

La salud consistiría no solo en el buen funcionamiento automático de cada órgano sino el “para qué” de su función. La conciencia guiada por la intención representa la herramienta directa de interacción en el campo cuántico a través del cual podemos modificar la realidad, incluyendo la parte que entendemos como salud (Tomás Alvaro, 2009).

En este sentido la somatización seria la teleportación de un quantum -como mínimo- de información enmarañada y sin localidad que lograría penetrar en los individuos a través de sus creencias e instalarse en un determinado órgano o aparato  siguiendo las leyes metáforicas personales según que el individuo las haya ido construyendo a través de su biografía simbólica.

En este sentido lo que la somatización aportaría a la enfermedad puramente física sería precisamente que tiene sentido para el sujeto que la sufre. Algo que probablemente comparte con otras enfermedades físicas aunque por el momento no es conveniente que identifiquemos la somatización con el proceso de enfermar orgánico.

Lo que el individuo “respiraría” sería un conjunto inextricable de ruidos y señales procedentes del medio que llegarian a parasitar su cerebro en forma de certezas, convicciones, creencias o errores y distorsiones cognitivas a la que nuestro cerebro es tan aficionado para después pasar al polo físico, tanto más intensamente cuanto menos sea la capacidad del cerebro para desentrañar la madeja y devolver los detritus al exterior en forma de una conducta, cognición o pensamiento adaptado y eficaz. La enfermedad -la somatización- representaría pues el fracaso del cerebro a la hora de discriminar el ruido de la señal, la verdad de la mentira, lo irrelevante de lo fundamental.

El cerebro enfermaría así al cuerpo a costa de preservar una lucidez consensuada.

Y los médicos no encontraríamos nada averiado en una persona así a pesar de entender que está sufriendo, a veces ni siquiera vamos a encontrar este sufrimiento pues el paciente puede mostrar signos de una nueva vitalidad como siempre sucede en la anorexia mental y en todos aquellos estados donde no existe conciencia de enfermedad.

En realidad el constructo somatización, la etiqueta “sintomas médicos inexplicables” y la teorización que Smith realizo en 2002 acerca de las no enfermedades son el mismo concepto y se trata de efectos yatrogénicos de la medicalización y la psicologizacion de nuestra realidad cotidiana y de una búsqueda obstinada y determinista de causas lineales en el malestar humano, como también la imposición -por parte de los expertos- a la opinión publica de sus constructos teóricos.

Smith en su articulo llegó a listar unas 200 enfermedades inexplicables o que al menos no podian ser explicadas a través de las teorias vigentes y políticamente correctas. Un ejemplo de esta cuestión es la relativa a la jaqueca, cuyo origen vascular y genético junto con otros exóticos desencadenantes (viento, coito, alcohol, sol y chocolate)  preside aun hoy las teorías de los neurológos convencionales. En este post existe buen material para completar esta información, se trata del blog del neurólogo Arturo Goicoechea. que mantiene opiniones bien distintas a las oficiales sobre el asunto.

La primera hipótesis que se sostuvo sobre la somatización fue la del engaño deliberado, no es de extrañar que las primeras somatizadoras descritas fueran mujeres histéricas y encerradas en un asilo, un verdadero caldo de cultivo para el contagio de quantums de información sobre la enfermedad. Tardamos unos cien años en entender que la somatización no es sólo un fenomeno histérico sino universal y que descontando algunos casos de mala fe, de querulancia o de beneficio obvio, la somatización es verdadera -no fingida- aunque mantenga ciertas semejanzas con el simulacro puesto que es una simulación que realiza y ejecuta nuestro propio cerebro por sí mismo y no hay que olvidar que la función del cerebro es simular realidades intencionales.

Los síntomas médicos inexplicables son costosos para el sistema de salud e incómodos para los médicos que parecen manejarse mejor con los datos objetivos y con las pruebas que obtienen de sus analíticas y radiografías, lo que añade un elemento mas de perturbación: la incomodidad se convierte en irritación y más tarde en rechazo y sospecha generalizada de simulación.

Y otra vez volvemos al siglo XIX y a la convicción de que la histeria y fingir una enfermedad son la misma cosa.

Fue por eso que Slater, ponente de los DSMs americanos propuso la desaparición del término.

Y la histeria desapareció de los manuales, hoy ya no puede diagnosticarse: sus bienes se repartieron entre sus herederos y de sus restos sólo quedó una sospecha:

Que algunas personas fingen sus enfermedades o se las autoprovocan.

Y no es posible salir de ahí con los instrumentos cartesianos de causa-efecto que manejamos desde el siglo de las luces.

Los médicos debemos empezar a aprender física cuántica y a intentar aplicarla a nuestro quehacer.

La causalidad lineal no ha muerto pero deberá comenzar a convivir con la causalidad no lineal, se impone un cambio de mentalidad.

Un mensaje para los médicos del futuro:

La somatización es no sólo la teleportación de un nivel a otro (de arriba abajo) de un paquete de medidas de urgencia sino también la superposición cuántica de dos informaciones no coherentes entre si, como un acorde disonante.

Bibliografia:

La teleportación cuántica en Sherson SF et alt, Nature, 2006: “Quantum teleportation between light and matter”.

Las no enfermedades (2002) en Smith R. “In search of no disease” BMJ

Tomás Alvaro en “Krisis”, (varios autores), recopilado por Manuel Almendro. La llave. Vitoria 2009.

La anorexia mental y sus metáforas

Una metáfora es una figura retórica, una figura lingüistica que transforma una expresión y le confiere un significado distinto al habitual.

Esa es la noción que tenemos hoy sobre esa palabra, pero es bueno recordar su origen:

1. “Meta” es en griego un prefijo que indica “mas allá de”.
2. Y Phoros (phorein) es en griego actual un verbo que significa trasladar , no es extraño que los camiones que se dedican a mudanzas en Grecia lleven en sus logotipos ese verbo.
3. Pero en griego clásico phoros aludía a otro tipo de mudanzas: a las fases de la luna.

De manera que la palabra metáfora señala en la dirección de algún tipo de cambio, de un viraje de sentido, de una traslación, modificación o añadido de un significado nuevo. Una palabra adquiere a través de la metafora un sentido distinto al habitual.

El primero en caer en la cuenta de que una enfermedad mental podía ser la metáfora psíquica de un conflicto biológico fue Freud, si bien lo que el descubrió fue el proceso inverso: que un conflicto psicológico podía expresarse a nivel biológico, ser su metáfora. En sus estudios sobre la histeria Freud nos aporta decenas de ejemplos de como determinados dilemas acababan por expresarse a nivel físico.

Freud descubrió que los síntomas histéricos -expresados en el cuerpo- eran metáforas (aparecían en lugar de) un conflicto mental que se encontraba oculto. A este ocultamiento Freud le llamó represión y supuso que se trataba de un mecanismo inconsciente destinado a alejar de la conciencia algún contenido inmoral, algo intolerable. El tratamiento que propuso fue el de hacer consciente dicho conflicto, el resultado fue que levantando la represión, el conflicto podía hacerse consciente y era desde allí que se podía resolver confrontándolo con un terapeuta entrenado para esta cuestión.

Susan Sontag es una escritora norteamericana que escribió un libro de culto sobre este asunto: “La enfermedad y sus metáforas“. La tesis de su libro que fue escrito durante la epidemia de SIDA de los años 80 venía a señalar que el SIDA – como su antecesora la sífilis- no era sólo una enfermedad venérea: era sobre todo un estigma, algo que se vivencia como una lacra moral, algo que promueve actitudes de exclusión , sermones moralistas y discriminación, persecución y vigilancia epidemiológica.

Una enfermedad física puede contener pues metáforas psíquicas y hasta sociales promoviendo actitudes en el grupo social donde se expresa de rechazo y de exclusión: algo así sucedió y sucede con las enfermedades mentales y con la tuberculosis, la lepra o los embarazos en solteras, condiciones que había que ocultar, esconder y tutelar por los poderes públicos o sus remedos inquisitoriales: metáforas de la depravación, el vicio o la violencia.

De manera que un conflicto biológico puede tener sus correspondencias metafóricas en la mente y al contrario, un conflicto psicológico puede tener correspondencias biológicas.

Pero la cosa no es tan fácil porque en muchas ocasiones las somatizaciones físicas no están expresando un conflicto psicológico individual. Dicho de otra manera: no siempre una enfermedad física se corresponde con un conflicto psicológico consciente o inconsciente, no todas las somatizaciones son histéricas. Lo que es seguro es que cualquier conflicto tiende a ascender es decir a concienciarse y si no lo hace este conflicto está destinado a descender: a hacerse biológico, a expresarse en el polo físico.

Lo importante a retener en este momento es que entre un conflicto y su correspondencia biológica no existe una lógica lineal, no hay una correspondencia sencilla y en dos pasos, sino un tránsito, una traslación metafórica en varios pasos. Y que en numerosas ocasiones el conflicto sólo es vivido en términos de conflicto si operamos con la lógica individuo-organismo pero no en términos de conflicto psicológico individual.

No todos los conflictos son vividos en la mente, aunque todos son computados por el cerebro: casi siempre en forma de disfunciones evaluativas cerebrales: son ejemplos de estas disfunciónes evaluativas el dolor, el prurito,el pánico o la diarrea.

La mayor parte de los conflictos son afásicos y dejan por tanto de ser conflictos psicológicos individuales, se trata de disfunciones entre la mente y su cerebro a la hora de ponerse acuerdo sobre algo:un conflicto de intereses.

Una anoréxica puede tener los mismos conflictos psicológicos que usted o que yo, pero no es anoréxica por esos conflictos inespecíficos o por tener unos genes especiales. Si enferma de anorexia es porque existe un conflicto individuo-organismo. Un conflicto vivido por su cerebro y del que su mente no tiene más noticia salvo las conductas y cogniciones que pone a punto a fin de conseguir llevar su plan de inanición adelante.

Una anoréxica es una persona cuyo cerebro ha decidido no comer y encuentra en la mente anoréxica el aliado perfecto para llevar a cabo este plan.

“No puedo comer”, “Es demasiado”,”Son demasiadas calorías”, “Esto engorda demasiado”, son los pretextos que la mente inventa para obedecer los planes del cerebro junto con otras conductas que pone a punto para conseguir ese plan de adelgazamiento que el cerebro propuso: moverse mucho, hacer abdominales, ir al gimnasio, purgarse, etc.

En realidad la mente anoréxica actúa de forma sinérgica con los planes del cerebro anoréxico que fue el que tomó la decisión de ayunar.

¿Toma decisiones el cerebro por nosotros? y ¿puede tomar nuestro cerebro decisiones contra nuestra propia integridad física?

Para entender esta contradicción o antagonismo mente-cerebro (organismo-individuo) es necesario entender como opera nuestro cerebro a la hora de tomar decisiones.

Lo hace siguiendo los rastros de lo que ha venido en llamarse el principio del placer o en la más moderna concepción placer-recompensa y lo hace evaluando continuamente el medio ambiente privilegiando aquellas decisiones que concuerdan con el principio general para el que este sistema está diseñado: construir conductas complejas que tiendan a conseguir recompensas cerebrales. Una vez conseguida esta recompensa el cerebro se hace “adicto” a ellas.

El principio del placer es otra de las grandes conceptualizaciones freudianas que poco a poco fueron desplazadas por la más políticamente aceptable -por menos sexualizada- teoría del placer-recompensa. Según esta idea el cerebro perseguiría hedonísticamente todo aquello que le proporcionara placer y renegaría de todo aquello aversivo que le alejara del mismo. La idea conductista era que la conducta humana buscaba aproximarse a todo aquello placentero y alejarse de todo aquello doloroso o displacentero.

El problema de esta idea es que dejaba sin explicar el por qué los humanos nos hacíamos adictos a cosas que en principio resultaban aversivas: es bien sabido que todas las drogas de abuso son al principio desagradables, ¿recuerda su primer cigarrillo o su primera borrachera?

¿Como es posible que los humanos nos hagamos adictos a sustancias que en principio resultan desagradables? ¿Por qué insistir?

No lo entendimos hasta que los etólogos modificaron su vieja idea del instinto y la sustituyeron por la más moderna idea de fitness.

Fitness para un etólogo es algo más que el instinto bruto, es aquello que dota a un organismo vivo de competencia, aptitud o atractivo. Se supone que fitness está destinado a preservar -evolutivamente hablando- una mayor cuota reproductiva y una mejor preservación de la vida propia o de nuestros hijos, pero el concepto de fitness choca frontalmente con nuestro viejo concepto de instinto como algo fijo, inmóvil y perfecto que induce conductas destinadas a preservar nuestro genes o los de nuestros descendientes.

Si los seres humanos tuviéramos un instinto así, simplemente no seriamos capaces de aprender nada. La incompletud de nuestro instinto es el peaje que pagamos por ser tan listos.

Lo que nos hace tan inteligentes en relación con los animales es que nuestro sistema de placer-recompensa cerebral está abierto a aprendizajes nuevos que incluyen conductas autodestructivas, adictivas o francamente desfavorables para nuestra integridad. Gran parte de las decisiones que toma nuestro cerebro son riesgosas para nuestra salud o exageradamente timoratas, es difícil que nuestro cerebro sea tan sensato como lo es nuestra mente que participa de alguna manera de la racionalidad que le presta su corteza cerebral.

A. Zahavi es un conocido etólogo hebreo que escribió en 1975 un articulo muy celebrado acerca del por qué los pavos desarrollaban plumajes tan ostentosos y cada vez mas largos hasta el punto de que les resultaba imposible remontar el vuelo. Concluyó que el plumaje de los pavos reales había evolucionado con el gusto de las pavas y que en cualquier caso estas  elegían a aquel pavo que tenia las plumas más bonitas con independencia de que fuera incapaz de volar o saltar. Zahavi  en su artículo describe por primera vez en esos animales una curiosa forma de selección sexual donde las hembras parecen preferir a las parejas más inadaptadas;  se preguntaba en su articulo si en los seres humanos no habría también un modelo de elección parecido, es decir si las hembras no elegirían a sus parejas basándose en criterios de inadaptación o de hándicap.

Dicho de otra forma el fitness puede ser contradictorio con nuestra idea de adaptación. Es lo que nos hace o nos hace sentir más atractivos con independencia de que sea poco saludable o mortal de necesidad, el fitness es lo que aumenta nuestra percepcion de atractivo aunque nos lleve a la tumba.

Nuestro cerebro toma decisiones basadas en el fitness y no en el sentido común, una persona puede elegir (decidir) ser escuálida precisamente porque la delgadez es compatible con su idea de atractivo.

Una anoréxica seria pues aquella persona cuyo cerebro ha decidido optar por la delgadez puesto que la inanición aumenta su percepción de atractivo y de eficacia, es decir aumenta su fitness. Usualmente la mente de estas personas colabora activamente con esta decisión pero podemos encontrarnos casos donde la mente no conoce esa decisión de su organismo y se encuentra con una delgadez inexplicable tal y como describí en el post anterior.

Pero aun existe otro enigma que elucidar, ¿por qué el cerebro anoréxico no aprende de las conductas que induce y les pone fin?

Para entender esta obstinación de nuestro cerebro hay que invocar otra idea freudiana: la compulsión repetitiva. Nuestro cerebro, más concretamente la via dopaminégica -sustrato de la motivación- está diseñada para que se adhiera a las decisiones cerebrales para que se haga adicta, por así decir a lo que encontró como placentero. Una vez que el cerebro tomó la decisión de que la delgadez aumenta el fitness, se dedicará toda su vida a colmar esta apetencia. Nos hacemos adictos a algo porque nuestro cerebro está diseñado para adherirse a las decisiones que son compatibles con nuestro sistema placer-recompensa.

La anorexia mental es pues la metáfora biológica extrema de una decisión cerebral de ser atractiva, bella, competente y eficaz.

Se trata, efectivamente, de una metáfora que se inscribe en el cuerpo y que significa dos cosas:

• Una detención o enquistamiento del desarrollo y que representa un plan de ahorro del organismo frente a la caquexia: el organismo responde como si el individuo estuviera atravesando una hambruna. El parón metabolico incluye la incapacidad del organismo para restituir el peso anterior.
• Una rebeldía que es explicitada a través de una conducta impositiva, obstinada y repetitiva que señala hacia la adicción con lo que esta conducta tiene de coacción y de desafío.

Estas metáforas psicobiológicas impulsarán nuestros esfuerzos terapéuticos pero será en el próximo post donde abordaré las contraestrategias que guían nuestros tratamientos, tan próximas a como la naturaleza hace para resolver conflictos biológicos.

Bibliografía:

Zahavi, A. (1975) Mate selection – a selection for a handicap. Journal of Theoretical Biology. 53: 205-214.