La esquizofrenia es el precio que paga nuestra especie por tener un cerebro asimétrico para dar cabida al lenguaje (T. Crow)
A más cultura más malestar (S. Freud)
La esquizofrenia es una adversidad estadistica (M. Bleuler)
Una de las criticas que se hacen al DSM es la proliferación feroz de entidades en el eje I, una carrera que empezó desde su primera edición y que ha ido aumentando a lo largo de sucesivas ediciones, asi:
Mientras el DSM-II, de 1968, listaba 180 trastornos; el DSM-III, de 1980, hizo subir la cifra a 265. Y el DSM-IV, de 1994, a 297.
Ahora, el DSM-V no sólo añade nuevas patologías definidas como entidades separadas (tales como el “trastorno de acumulación compulsiva” o los atracones nocturnos), sino que también va a bajar en algunos casos los “umbrales diagnósticos“, lo cual permitirá incluir a más personas de la población general como enfermas.
Lo cierto es que la batalla gnoseológica no procede -como dice el citado bloguero- de un enfrentamiento entre psicoanalistas y biologicistas sino de un distinta comprensión de los fenómenos mentales por parte de los psiquiatras europeos -de formación psicopatológica clásica- y los americanos con una formación más biologicista. Esta es una guerra cultural donde la industria farmaceutica y la APA son los líderes de opinión de una disciplina que nunca debió verse fracturada en función de ciertos intereses espurios: el dinero de las multinacionales y la hegemonía de USA.
Efectivamente, los nichos nosográficos se han multiplicado hasta el paroxismo hasta tal punto que hoy casi cualquier conducta humana podria “patologizarse” con el DSM-V en la mano (y que está a punto de salir). Esta es otra critica con fundamento, pues ningún manual contiene instrucciones para trazar una linea roja entre la patología y la excepcionalidad.
Otra critica que se hace a los manuales diagnósticos es que tratan ciertos síntomas como si fueran entidades autónomas, es decir se desciende a un nivel muy bajo (ateórico) de definición para acotar un determinado trastorno, por ejemplo, el “trastorno por acaparamiento” es en realidad un sintoma que acompaña a vaces al TOC (al que pertenece heurísticamente), no se entiende demasiado bien la razón por la que se desagrega este sintoma del conocimiento que ya tenemos del trastorno obsesivo-compulsivo clásico.
Otra cosa que se le critica a los DSMs es el borramiento que se hace de la normalidad añadiendo “vecinos” nuevos que emborronan aun más esas diferencias. Un ejemplo es el “trastrono por atracón”. ¿Cómo diferenciar la obesidad por cebamiento de toda la vida con el atracón? Bajo este punto de vista todos los obesos cabrian dentro de una etiqueta psiquiátrica. La gordura no es una enfermedad mental ni siquiera es una enfermedad sino una condición de riesgo.
Y las condiciones de riesgo no deberian patologizarse, ni fumar, ni la osteoporosis, ni la obesidad, ni la eyaculación precoz, ni el embarazo, ni la calvicie son enfermedades. Por tanto no precisan tratamiento médico, su inclusión en un manual diagnóstico tiene consecuencias de gasto para el sistema de atención publica y es una justificación del uso de fármacos que sustituyen a la búsqueda de condiciones de vida razonables y saludables.
Enmedio de esta polémica me encuentro con el libro de Amstrong que me parece aportar un nuevo punto de vista entre tanto “ruido” mediático de personas que estan en contra de los DSMs, aunque es posible que esta oposición no sea tan homogénea como parece. Más abajo , sin embargo diré lo que opino de sus ideas.
Lo cierto es que sabemos más del cerebro que lo que propone la APA en su DSM-V. Por ejemplo sabemos que la homosexualidad no es una enfermedad, es algo que ya sabiamos en los 70 y quizá por la presión de los grupos gay se liquidó esta caracteristica diagnóstica, hoy tendemos a considerarla un efecto neutro de la neurodiversidad. A lo que sigue mi siguiente pregunta ¿Por qué existe todavia un grupo de “trastornos” llamados parafilias?
Las parafilias es el nombre moderno que le damos a las perversiones sexuales de antaño. Me resulta muy curioso que sólo la homosexualidad haya sido removida de este capítulo. ¿Es una enfermedad el trasvestismo, el sado-masoquismo o el exhibicionismo? ¿Es una patologia la pederastia?
Lo cierto es que sobre gustos no hay nada escrito y las parafilias son un catálogo de gustos sexuales periféricos y que además llevan una enorme carga de naftalina e incienso, pues fueron aisladas y descritas en el siglo XIX con enfoques muy moralizantes, religiosos y medico-legales en la convicción de que eran perturbaciones cerebrales que llevaban a conductas “pervertidas” o “degeneradas”, un término que hoy ya nadie defiende en ningún foro cientifico. La supervivencia de estas entidades relativas al gusto sexual se mantiene pues por inercia y quizá tambien porque no hay asociaciones de personal masoquista o exhibicionista influyente que presione a la APA para que retiren estas anticuadas etiquetas. Lo cierto es que hoy la mayor parte de las parafilias se encuentran mejor clasificadas en lo que se llama “estilos de vida”.
La pederastia por ejemplo es un delito no una enfermedad, el solapamiento entre las categorias delictivas, las morales y las psiquiátricas ha envenenado nuestra profesión desde el siglo XIX hacia acá, es la sociedad la que pone la linea roja sobre lo intolerable y hoy existe una amplio consenso en que los abusos sexuales son intolerables desde el punto de vista social. ¿A qué viene mantener este tipo de conductas en los manuales psiquiátricos?.Para eso están las leyes: seducir o violar niños es un delito que tiene particularidades jurídico-legales pero no médicas. Las parafilias no son enfermedades aunque pueden acompañar a enfermedades verdaderas.
Ni están todos los que son ni son todos los que están. Algo asi sucedió con la histeria clásica, un trastorno que aun existe y que pone patas arriba toda la coreografia de las clasificaciones: la histeria es un trastorno sexual, del deseo de poder, un trastorno de las emociones si se quiere, de lo fantasmático y de lo traumático (TEPT) del eje 2 (personalidad o rasgos) y del eje 1 (estados) y que muestra un cortejo proteiforme de síntomas incluyendo a los psicóticos, los impulsivos, los disociativos y los conversivos sin olvidarnos de los alimentarios. La histeria existe y es un compendio de psiquiatría en sí misma pero se acopla mal a las conceptualizaciones de la APA y además de eso: no se cura con fármacos. Por eso no existe en los manuales.
De manera que hablando en términos generales podriamos asegurar que en el DSM-V hay una plétora artificial de entidades y todo parece indicar que el futuro de la psiquiatria pasa por acortar el numero de patologías y optimizar los diagnósticos, separando definitivamente la patologia de la neurodiversidad, es decir lo excepcional, lo raro o lo poco frecuente de lo patológico.
El concepto de neurodiversidad -calcado del de O. Wilson, diversidad- me parece un constructo adecuado para pensar lo psiquiátrico desde otro punto de vista. Las ideas que expone Amstrong son algo empíricamente conocido, ciertas patologias como el autismo o la esquizofrenia correlacionan con talentos especiales, siempre que…..se eluda la patologia.
Lo cierto es que la mayor parte de autistas son retrasados mentales y no genios de la música o de la informática, como nos cuentan -a partir de casos excepcionales- aquellos que quieren minimizar el impacto de los diagnósticos psiquiátricos. Es verdad que en el espectro autista podemos encontrarnos personas excepcionales pero lo mas frecuente es el caso contrario. Lo mismo sucede con la esquizofrenia y el trastorno bipolar, en sus formas mitigadas pueden emerger talentos especiales, sobre todo artísticos, tal y como ya conté en este post, sin embargo no he conocido en mi vida a ningún esquizofrénico -clinicamente afectado por la enfermedad- que sea capaz no solo de crear algo nuevo sino tan solo de ser independiente de los demás.
De modo que hay que andarse con cuidado cuando se relatan este tipo de “supuestos dones” que se encuentran detrás de la patología mental a fin de no idealizarla. Tanto el autismo como la esquizofrenia son enfermedades devastadoras, lo cual no significa que ciertos esquizoides como Dali o el caso mas conocido de Nash puedan llevar a cabo tareas creativas de diversa índole, siempre y cuando no enfermen del todo.
Una forma de ser (carácter) no es una enfermedad sino un factor de riesgo. Los distintos caracteres existen precisamente para favorecer lo diverso: para que haya de todo, por decirlo en terminos coloquiales. Una de las consecuencias (fortalezas) de la reproducción sexual que viajan en el mismo paquete de la vulnerabilidad. Usualmente son nuestras fortalezas las que nos hacen vulnerables y a nivel evolutivo no cabe duda de que la ventaja que supuso la capacidad de nuestro cerebro de simbolizar se encuentra detrás de nuestra tendencia a la esquizofrenia y que nuestra tendencia a sistematizar está detras de los genes del autismo.
Ahora bien, el concepto de neurodiversidad lo que propone es una nueva forma e pensar las patologías. En este caso la patología sería el extremo de un desarrollo continuo de ciertos talentos o habilidades específicas de ciertas personas. Más concretamente nos remitiría a los talentos sistematizadores, de detalle, de gusto por las cosas o por saber como funcionan o de qué estan hechas y por otro lado los talentos hipermentalistas, destinados a la simbolización, a la narrativa, sociales o interpersonales. (El lector puede visitar este post titulado “fisico o poeta”)
Un pensamiento literal y un pensamiento simbólico junto con las habilidades que cuelgan de ellos y que representan probablemente talentos que evolucionaron por separado en nuestra especie.
Otra de las ideas que se desprenden del libro de Amstrong es la de que nuestros cerebros están diseñados para favorecer la diversidad de tal modo que fueren cuales fueren las circunstancias de nuestro medio ambiente la especie encontraría soluciones a sus problemas de supervivencia gracias a la dispersión de los talentos individuales. Seguramente no hemos sido capaces de construir una sociedad que garantice el bienestar de la mayoría de sus miembros y hemos complicado las reglas sociales hasta el paroxismo. Lo que viene a decir Amstrong es que más que psiquiatrizar las conductas de los individuos lo que convendría es chequear nuestra organización social, pues es probable que sea esta la que genera la mayor parte de disadaptaciones en personas vulnerables y que puede ser tambien que estas personas tengan talentos sin desarrollar que en otro tipo de sociedad y con otras reglas de convivencia pudieran resultar útiles.
De tal modo que: lo que en nuestra sociedad pueda ser inadaptativo, en otro tipo de organización social pudiera resultar adaptado. Algo que los hombres modernos de hoy conocemos bien: ciertos entornos son muy insaludables, pero llenos de oportunidades, me refiero a la urbanicidad y a pesar de eso todos preferimos vivir en ellas.
Lo que habla en favor de la idea de que nuestras vulnerabilidades y fortalezas viajan en el mismo paquete.
