La debilidad epistemológica de la psiquiatría (IV)

Epistemología es la disciplina que se ocupa de averiguar como se construye el conocimiento sobre algo. Asi episteme es conocimiento y logos es hablar sobre ese algo. La epistemología y la gnoseología son sinónimos y se ocupan sobre todo de construir un sujeto de conocimiento, así el sujeto de la dermatología es la piel y el sujeto de la antropología es el hombre en su versión social, la antropología se ocupa de los sucesos que envuelven al hombre en su organización social y en el caso de la dermatología, se ocupa del estudio y conocimiento de la piel.

¿Cual es el sujeto epistémico de la psiquiatría?

Observen estas dos opiniones que son las más importantes en cuanto al sujeto de la psiquiatría tanto que podriamos decir que dividen nuestra especialidad en un 50% de simpatizantes.

– Los que aseguran que el objeto de conocimiento de la psiquiatria es el cerebro. O lo que es lo mismo los que creen que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro.

– Los que creen que el sujeto de conocimiento de nuestra especialidad es el Yo, el sujeto o la conciencia humana y que son los mismos que creen que las enfermedades mentales se situan más allá del cerebro.

Los primeros se situan en un lugar muy próximo a la neurología, de tal modo que seria imposible discriminar las diferencias entre las enfermedades del cerebro que estudia la neurología, como por ejemplo la esclerosis en placas de la esquizofrenia. Los segundos se situan en una posición igualmente reduccionista que la anterior, pues al prescindir del cerebro su campo de observación se asemeja y se confunde con la psicología.

La psiquiatría es una disciplina observacional y empírica que se halla atenazada por dos grandes epistemes, los de la neurología y de la psicología. ¿Cual es pues el ámbito del saber de la psiquiatría?

Para entender esta cuestión debemos viajar hacia el pasado para entender como surgieron las ideas en torno a la mente y el cerebro que son hoy las dos palabras que peor funden en el mundo de las ideas y que dividen el conocimiento humano en una grieta insalvable que conocemos con el nombre de dualismo mente-cerebro y de donde procede «la idea o pregunta dificil de la conciencia», esto es ¿Qué hay entre la actividad eléctrica de las neuronas y la experiencia mental concreta? ¿Cómo se las arregla la electricidad para componer una sinfonía o crear un símbolo, una abstracción o una representación mental de algo?

Se puede decir que la psiquiatría se ocupa de las enfermedades mentales pero esta definición requeriría una profundización histórica en este concepto a fin de averiguar cuales son las razones o sinrazones de la aparición de esta disciplina y aun más: ¿cual es el futuro que le espera?

Es natural citar ahora a Descartes que fue el primero en plantearse esta disociación en términos bastante distintos a los actuales. En su época la dicotomía no estaba entre mente y cerebro sino entre alma (inmortal) y cuerpo (mortal), de modo que la teorización de Descartes sirvió para recluir el alma al dominio de la teología y devolver el cuerpo a la ciencia. Pero el contenido del alma no se parece demasiado a nuestro concepto de mente salvo por una cuestión: se trata de un intangible, de algo inmaterial a lo que no se le puede meter el dedo. Aunque se ha criticado mucho a Descartes por haber -supuestamente- inventado la dualidad lo cierto es que Descartes lo que hizo fue liquidar ciertas ideas religiosas basadas en la teología cristiana del panorama epistemológico de la filosofía. Y fue además lo bastante hábil para no ser quemado en la hoguera, pero en realidad la culpa del dualismo no es de Descartes sino de algo que irá surgiendo en este post pues vale la pena señalar que -mal que le pese a Damasio- el dualismo no ha sido aún resuelto.

Y aunque todo el mundo está de acuerdo en que el dualismo es falso: es decir no existe algo «espiritual» separado de lo material que opere junto a la materia de manera autónoma, lo cierto es que aun hoy no hemos sido capaces de construir una teoria abarcativa de lo mental y lo corporal (cerebral). Así podriamos pactar operativamente y para entendernos que la psiquiatría se ocupa de las enfermedades mentales, la psicología de los hechos mentales patológicos o no y la neurología de las enfermedades del cerebro.

En este post que titulé «Filosofía y psiquiatría» hablé sobre esta cuestión de en qué consiste el sujeto de la psiquiatría. Y desde luego admito que el tema no está resuelto porque los bordes que separan la psiquiatría de la psicología o la neurología son más que borrosos.

Todo empezó en el siglo XIX cuando los alienistas franceses inventaron el término «enfermedad mental», algo que se le atribuye a Séglas pero que pudo ser inventado por cualquier otro médico de aquellos que trabajaban en los asilos franceses. La idea procede del naturalismo de Condillac, un filósofo empeñado en traducir lo humano al lenguaje de las ciencias naturales. Inspirados en él los alienistas franceses comenzaron a desarrollar una nueva teoría que trasladó el viejo concepto de «alienación mental» al más moderno concepto de «enfermedad», asimilable a las enfermedades corporales. Desde entonces todos abrazamos y defendemos la idea de que las enfermedades mentales tienen un estatuto asistencial similar a las enfermedades del pie o del corazón. ¿Pero es esto cierto?

Con independencia de si es o no cierto o fue o no acertado, la verdad del asunto es que los locos pasaron de ser «alienados», «orates», «inocentes» o portadores de un estigma moral a ser enfermos como cualesquiera otro. Su estatuto jurídico cambió radicalmente gracias al invento de Séglas y tuvo mucho éxito social, legal y asistencial pues no hay que olvidar que hoy todos estamos convencidos de que un adicto al alcohol es un enfermo y no un alborotador, un delincuente, un degenerado o un fingidor. Dicho de otra manera: la idea de Séglas cambió la idea pecaminosa de «vicio» o «pecado» y la transmutó en enfermedad. Pero se trataba de un invento, es decir de una conceptualización no de una verdad cientifica irrevocable.

¿Alguien se ha preguntado qué seria hoy de los enfermos mentales si la medicina no les hubiera rescatado de la influencia de la religión o del Estado?

Y cambió tambien el estatuto jurídico de los médicos, ya no eran alienistas sino psiquiatras, aunque es necesario señalar que muchos de los popes de la nueva especialidad eran neurólogos como Charcot o Freud.

Pero todo esto tuvo a su vez efectos secundarios, puesto que habia que apelar a condiciones biológicas desconocidas para entender la conducta perturbada, asi comenzó a hablarse de «degeneración», «taras constitucionales» o modelos endógenos del enfermar, habia algo que llevaba a los enfermos a enloquecer, algo desconocido y esóterico que se suponía existía en algun lugar del cerebro -como no- y que estaba en la base de las diferencias entre los individuos a la hora de enfermarse, una idea que procedía del prestigio alcanzado por la medicina al identificar a la espiroqueta como causa de la neurosífilis. Habia nacido el concepto de «vulnerabilidad» que sigue hoy vigente.

En realidad todo el mundo habla de una doble causalidad a la que han llamado con distintos nombres, por ejemplo todo el mundo abraza el modelo «vulnerabilidad-estrés», donde se admite que medio ambiente y genética interactuan (incluso hay quien habla de procentajes) pero lo que se investiga es la serotonina y muy poco el malvivir de las personas. Otros hablan de modelos bio-psico-sociales en los preliminares sólo para volver sobre el cerebro y olvidarse de las otras dos patas del asunto. Sostenemos modelos en la mente pero en realidad vivimos entregados -en una especie de doble moral- a los hallazgos de la neurobiología que evidentemente ha avanzado más que las ciencias humanas o a la filosofía que alimentaba las ideas de los clásicos con Jaspers al frente.

Pues bien, la debilidad epistemológica de la psiquiatría procede de aquella idea de Séglas que acercaba la psiquiatría al cerebro y la dejaba en manos de ocultos designios de la herencia. Nuestra especialidad nunca pudo escapar de este rastro fundacional, hoy cuando vamos a un congreso de psiquiatría en realidad estamos asistiendo a una reunión de biologia molecular, neurotransmisores, circuitos, proteinas mediadoras o sesiones de anatomía y de neuroimagen y donde se habla muy poco del sujeto enfermo que es a fin de cuentas el que enferma psiquiátricamente.

La naturalización de los fenómenos mentales ha sido la regla y hoy no es extraño encontrar hasta psicólogos -metidos a radiólogos- que investigan con neuroimagen fascinados por el poder hipnótico de los colorines de las resonancias magnéticas funcionales.

Dicho de una manera más clara: nuestra especialidad ha sucumbido al dualismo mente cerebro criando tres tipos bien distintos de especialistas: los que ignoran al cerebro y sus avances (los psicoanalistas sobre todo), los que ignoran al sujeto (biologicistas sobre todo) y los que lo critican todo y vuelven a la mitología de la antipsiquiatría de los años 70, negando la mayor, como este señor que dice que la depresión no existe.

Más que sucumbir: ha seguido el itinerario que marcan las tendencias a la hora de evitar el conflicto del dualismo: la psiquiatría se encuentra enclavada en esa bifurcación eterna que la irresolución del dualismo representa: un nudo, un cuello de botella. Y como siempre sucede con el empleo del mecanismo de evitación ha terminado por profundizar más en él.

Mi opinión personal es que la irresolución del dualismo mente cerebro es más un problema de las herramientas que utilizamos que una dificultad intrínseca del problema que siendo complejo no es irresoluble. Tenemos muchas disciplinas para conocer lo humano, unas proceden de la ciencia y otras de las humanidades, pero es necesario saber que aunque el sujeto gnoseológico de estas ciencias o disciplinas trate sobre el «hombre en el mundo» en realidad existe un hándicap fundamental e intrinseco a cada una de ellas. Una disciplina sólo atiende a sí misma y a las relaciones que entre sus objetos de estudio establece a la hora de enlazar los unos con otros. Una ciencia es inmanente y más: existe un cierre categorial entre las unas y las otras.

El concepto de cierre categorial procede de Gustavo Bueno y me parece procedente emplearlo para señalar algo que todos sabemos por experiencia: los hallazgos de una disciplina son inaplicables en los términos de otra. Significa que por más que sepamos de la serotonina no por ello sabremos más del hombre o del sujeto en su conjunto, es posible además que cada vez sepamos incluso menos por el poder de fascinación que unas disciplinas ejercen sobre otras.

Lo que traducido al «roman paladino» significa que es imposible integrar unos saberes con otros. Simplemente no se puede estar en dos sitios a la vez. ¿Entonces qué hacer?

El psiquiatra clinico mejor es aquel que practica los que llamamos eclecticismo débil, y que es ahora organicista y después psicogenetista, ahora usa psicofármacos y con este paciente y es menos activo e intervencionista con aquel, aqui una intervención familiar, y alli una de grupo, aqui compromiso y tranquilización y alli actitud critica o provocadora. Un psiquiatra así, está condenado a un esfuerzo sobrehumano pues debe aprender muchas disciplinas relacionadas con lo humano, desde biologia molecular hasta antropología y orientarse en este mundo donde por desgracia no hay ninguna certeza más allá del conocimiento empírico con que nuestra especialidad ha trazado su tradición. Volver sobre los clásicos y conocer el origen histórico de nuestras conceptualizaciones siempre será fuente de conocimiento y de mayor alcance que los datos estadisticos que funden mal con lo observacional.

Hay poco margen para los extremos y para las posturas radicales que la mayor parte de las veces responden a intereses ideológicos, sectarios, de ignorancia, paranoias colectivas infundadas o de negación de que la enfermedad mental existe y es fuente de un enorme sufrimiento y gasto social. Las posiciones radicales no sirven para tratar pacientes, es por ello que el eclecticismo débil se manifiesta en una necesaria humildad al tiempo que se encuentra protegida por una vigorosa actitud de ayudar a los que realmente están enfermos y descartar a aquellos que se equivocaron de puerta cuando llamaron a la puerta de la psiquiatría.