La psicosis postparto
Hacía muchos años que no veia un caso de este estilo, será porque ya no hago urgencias. Lo cierto es que dicen que la frecuencia de la psicosis postparto es de 1 caso cada mil partos y es una perturbación mental que es sin duda mas rara -y que conlleva una conducta mucho más desorganizada- que la depresión postparto cuya versión menor (el postpartum blues) parece que es tan frecuente que ya se considera como algo normal y fisiológico en el puerperio.
La paciente que he visto esta mañana tenia 32 años, es sudamericana, con un nivel de instrucción de estudios primarios y vive en España, ama de casa, está casada y carecía de antecedentes de interés, su único antecedente es que ya tuvo un parto hace 3 años y tambien tuvo un episodio similar si bien más autolimitado en el tiempo y de menor intensidad. Hace 22 dias que tuvo una niña sana sin complicaciones en un parto eutócico y por via vaginal (el otro parto -un varón- fue inducido y precisó cesárea)
Lo simpático de este caso es que la paciente se ha presentado en la consulta con el diagnóstico bajo el brazo: “tengo una depresión postparto”, me ha advertido. La sintomatologia que presentaba la paciente era la usual:
- Ha perdido totalmente el apetito y no quiere comer.
- Se encuentra hiperactiva, desconfiada, vigila continuamente su ambiente y patrulla la casa, haciendo ella misma las faenas que otrora encomendaba a la señora de la limpieza.
- Tiene alucinaciones visuales, concretamente ve murciélagos, serpientes, figuras vestidas de negro, ve a sus hijos muertos, visiones siempre alarmantes, etc.
- No reconoce a sus familiares, si bien este síntoma es fluctuante y varia en un ritmo diurno-vespertino.
- La paciente empeora por la tarde noche y con la oscuridad.
- Necesita mantener la luz abierta toda la noche.
- Apenas duerme.
- Sigue amamantando a su pequeña y la asisten su hermana y su madre continuamente.
- El humor era normal, la emoción manifiesta es el miedo, la idea prevalente: el temor a que maten a sus hijos.
De manera que no habia sintomatología afectiva ninguna, se trataba de una psicosis en toda regla y no de una depresión postparto, naturalmente conozco la preferencia que algunos pacientes tienen con unos diagnósticos y el rechazo por otros, como la palabra “psicosis” o “esquizofrenia” que tienen mala prensa. De manera que le he mantenido en el error, al fin y al cabo las etiquetas son las etiquetas, lo que importa es que el tratamiento sea el adecuado.
Pero no es sobre antipsicóticos de lo que quiero hablar en este post, sino de fenomenología y de psicologia evolutiva, dos disciplinas que nos servirán para entender qué es lo que le sucede a esta muchacha.
Como puede observarse a través de sus sintomas la paciente presenta un intenso temor a que alguien dañe a sus hijos, toda su conducta está destinada a chequear su ambiente en busca de peligros, de depredadores o de enemigos. Pierde el apetito y el sueño y de alguna manera se muestra hipervigilante, activada simpáticamente como si de un momento a otro fuera a hacerse necesario su concurso para defender el nido. Fenomenológicamente hablando el cuadro puede clasificarse como una psicosis paranoide algo muy parecido a la paranoia aunque no existen delirios sistematizados sino solo una atmósfera de temor proyectado en el ambiente. Paranoide pero que tambien tiene otro parecido fundamental: se parece a un sueño, su cuadro clinico se parece a uno de esos ensueños terrorificos, pesadillas que a veces nos sorprenden de noche y nos despiertan sólo que la paciente no puede despertar porque está ya despierta.
No se trata, efectivamente, de una esquizofrenia, ni de un cuadro maníaco, las alucinaciones visuales son muy frecuentes en los cuadros orgánicos y tambien en las histerias contrariamente a lo que sucede en la esquizofrenia donde suelen aparecer alucinaciones acusticas, tampoco es una depresión como antes dije porque falta el humor deprimido y tampoco es un cuadro organico-cerebral porque sus constantes, su atención, su presentación y su orientación son normales. Sin embargo la psicosis post parto no es una enfermedad orgánica ni una forma de histeria aunque participa de la fenomenología de ambas.
¿Como explicar entonces este cuadro, donde ubicarlo, es orgánico o es psicógeno?
Ni una cosa ni otra , es psíquico tal y como ya expliqué en este post.
Hay algo que se ha encendido con el parto, algo atávico, animal, algo filogenéticamente determinado que no es otra cosa sino el programa “defiende tu nido”, algo muy parecido a lo que se enciende en las celotipias de los varones , una conducta demostrativa que tiende a espantar intrusos, una conducta de disuasión que explique en este post a propósito de los celos.
No cabe duda de que el parto es una situación de estrés para la madre, pero el estrés solo no puede explicar el desarrollo de una psicosis tan especifica, con esos sintomas tan recortados y reconocibles ¿por qué ese tipo de estrés no genera una depresión o cualquier otra cosa?
En primer lugar porque la paciente es una paciente con una instrucción primaria, una persona primitiva procedente de una cultura precaria, es decir se trata de una persona con pocos recursos psicológicos individuales para afrontar la situación de estrés. Una paciente en cierto modo virgen que reacciona con el tallo cerebral y poca participación de su cerebro humano, una especie de cortocircuito filogenético que se enciende por el parto y cuyo fin es el de preservar el nido.
En un post anterior que titulé “La pava novata” ya describí como operaban las pavas -animales muy agresivos- cuando tienen polluelos: se dedican a atacar a todo aquel que merodea por el nido con independencia de que sean sus propios polluelos los “intrusos”. Sucede por la razón de que en determinadas especies no existe reconocimiento de las crías, les sucede a las pavas que no tienen mecanismos para distinguirlas de los intruosos salvo por las señales acústicas, el “pio pio” de los polluelos es la señal que opera como discriminatoria y que desactiva la agresión de la madre, tal y como conté en el post anteriormente citado, al dejar sordas a las pavas estas pueden atacar a sus propias crías y asesinarlas movidas por su agresión puerperal.
Algo asi suele suceder con mujeres que presentan una psicosis post parto, el mayor peligro es que ataquen a sus hijos y los maten en una especie de suicidio ampliado que se realiza si la madre llega a valorar ese peligro paras su nido como inmanejable con sus recursos. Las madres que matan a sus hijos en este tipo de situaciones operan como aquellas pavas sordas aunque sólo en cierta forma: sienten que no pueden defender a sus crias y las matan para que no sean devoradas por otros, se trataría pues de un homicidio altruista, en realidad un suicidio ampliado puesto que este tipo de ataques van seguidos de una autoagresión letal.
La psicosis post parto existe porque el cerebro de la madre puérpera se equivoca al evaluar los peligros para su nido. En realidad no existe ningún peligro para la niña de la paciente que conté más arriba, pero su cerebro alarmista simplemente encendió la alarma de peligro para el nido y su conducta y cogniciones se pusieron a las órdenes de este antiguo programa que existe en todas las especies y es más evidente en pájaros y en mamíferos.
Y que tiene que ver con el reconocimiento: en determinadas especies no hay reconocimiento de las crías sino un reconocimiento ligado al contexto, en el caso de la pava no reconoce las caras de sus crias sino solo a su nido, en el caso de otros mamíferos lo que existe es un imprinting, es decir una impronta, algo que se graba precozmente en el cerebro de madres y crías que hace que estas reconozcan a su madre entre un millar y las madres a ellas, pero en el caso de los mamíferos hay algo más que la impronta, hay el apego, un vínculo que evolucionó desde el imprinting y que añadió algo más al simple reconocimiento: el contacto fisico continuo entre la madre y el hijo que incluye lametones y grooming a la simple alimentación o cuidados generales. De ahi al amor con que acojemos a nuestros hijos hay solo un paso evolutivo, no cabe duda de que el amor de una madre por su cría es producto de la hominización y añade simbolismos nuevos al simple apego de los animales que se desvanece despues del amamantamiento. Amor que en los humanos incluye a los precursores filogenéticos: reconocimiento, apego y lametones, cuidados, alimentación, teaching y contacto fisico y verbal y lo prolonga en una especie de chauvinismo de por vida.
Los humanos somos simios evolucionados pero no dejamos por eso de ser simios y debido precisamente al entramado simbólico con que se enredan en nuestra mente los significados y los sentidos podemos armarnos buenos lios con la maternidad. Si a este fenómeno unimos que la maternidad estimula la agresión en todas las especies debido a que es en ese momento cuanto más necesaria se hace esa agresión, tenemos un cóctel explosivo, este:
- Una mujer joven, exhausta y sometida a un intenso estrés de parto.
- Con una base psicológica y educativa con pocos recursos para afrontar este estrés, quién sabe si con creencias mágicas inducidas culturalmente o con conflictos con su pareja de turno.
- Con un encendido local de sus mecanismos atávicos de agresión.
Su cerebro detecta la amenaza y enciende el programa “vigila tu nido”, a eso le llamamos psicosis post parto. La mayor parte de mujeres europeas no llegan tan lejos por una razón educativa y cultural: simplemente reprimen la agresión, lo que da como resultado la aparición de la depresión post parto. Es por eso que en nuestro entorno las depresiones post parto son más frecuentes que la psicosis post parto que es un hecho ciertamente exótico hoy.
El cerebro humano es un superordenador cuántico que no opera en sistema binario (o 1 o 0) sino que opera cuánticamente con unos y ceros intercambiables, ahora es cero y ahora es uno. Lo cuántico supone la superación de la contradicción mecánica (o es 1 o es 0) y es por esta razón que la metáfora del ordenador convencional no es adecuada para entender el funcionamiento de nuestro cerebro.
El proyecto cerebro azul es un proyecto de IBM -entre otros- que han deciddido invertir en conocimiento neurocientifico y que ya ha comenzado a funcionar y tratará de reproducir en condiciones de laboratorio el funcionamiento de nuestro cerebro. Una de las cosas que los investigadores ya han resuelto es esta forma de computar los sucesos en forma no contradictoria (1 y 0) pueden ser dos momentos cuánticos distintos pero no contradictorios entre si (a no ser que exista un colapso de la función de onda), algo que no solo tiene interés cuantitativo (operar de forma mas rápida) sino operar en términos de no-contradicción que es una de las formas más brillantes de computar los opuestos por parte de nuestro cerebro.
Para entender mejor esta no-contradicción les pondré un ejemplo:
¿Usted se considera responsable o irresponsable?
Supongamos un continuo analógico donde 0 fuera muy irresponsable y 1 muy responsable, ¿donde se colocaria usted?
Bueno lo normal es estar enmedio, es decir en ese término medio que asegura no ser absolutamente ni una cosa ni otra. ¿Pero que significa estar en medio?
Les adelantaré algo: no significa indefinición, ni significa no quererse mojar como dicen que hacen los gallegos.
Significa que los opuestos responsabilidad-irresponsabilidad no se han disociado aun, permanecen en un estado de continuidad y por tanto de reversibilidad, hoy puedo ser responsable y mañana irresponsable, o bien, en estos aspectos soy responsable y en estos otros soy irresponsable o soy irresponsable hasta aqui. Esto es lo normal, lo que hacemos todos para lidiar con la normatividad social a veces injusta: hay como una oscilación dentro de ciertos limites que nos permite adaptarnos a multiples contextos.
Sin embargo hay otras personas que eligen otra via y colapsan sin saberlo la contraria, son esas personas que eligieron ser responsables para segurarse el amor o la simpatia de otros o los que decidieron ser irreponsables para obtener un mayor beneficio de su ambiente, es decir estoy hablando de personas que hicieron una elección como método de estar en el mundo, lo que estas personas no saben es que su elección fragmentó su mundo en dos, una via codificará sólo determinados eventos y sucesos ligados a “la responsabilidad” y otra via – si es que optaron por la anterior- será ignorada, su irresponsabilidad se encontrará oculta porque no puede desparecer, es posible que se encuentre plegada en su responsabilidad. A esta ignorancia la llamó Freud represión, es decir a la parte que la escisión elegida decidió ignorar, un mundo asi partido, es un mundo accidentado y toda la patologia psiquiátrica se nutre de estas bifurcaciones. Estas personas son poco adaptables, aprenden muy poco, repiten mucho y viven dentro de Matrix condenados a vivir una existencia automatizada, inauténtica, desrealizada, displacentera y repetitiva.
Obsérvese como en cada bifurcación aparecen de nuevo las condiciones iniciales.
Es por esta razón que algunas personas enloquecen cuando se enfrentan a la prueba del 9, a la prueba definitiva, la maternidad (o la paternidad) que evocan todo tipo de redes semánticas, no sólo la responsabilidad sino otras que van colgadas de ella, como el amor-odio, la femineidad-masculinidad, la dependencia-libertad, y otras redes dependientes de aquellos significados.
Si a la mujer se le encendió ese programa superatávico es en parte un asunto de azar determinista y en parte tambien porque su personalidad en algun aspecto de los mencionados habia bifurcado en falso.
Cada crisis sin embargo le da una nueva oportunidad de crecimiento y de reunión de opuestos pues en cada bifurcación se reproducen las condiciones iniciales de las que partió el suceso con su par oponente. Pero una vez reorganizado y estabilizado el sistema estamos condenados a repetir, por eso clinicamente podemos predecir que en cada embarazo esta mujer está sometida al riesgo de una nueva psicosis post parto y al mismo tiempo que en cada parto tiene una nueva oportunidad de resolver su dicotomia aunque en cada episodio esta oportunidad decrecerá y desaparecerá cuanto más se aproxime a la unidad o al cero.
No sabemos -por falta de datos personales- a qué clase de dicotomia está sometida esta mujer, pero podemos imaginarla por sus condiciones sociales: su libertad es incompatible con la maternidad pero al mismo tiempo su maternidad es el peaje que paga a su pareja para que permanezca con ella y por tanto un pasaporte de seguridad. ¿Hasta cuando?
Quizá entonces sea ya demasiado tarde, pues cada episodio es tambien predecible que sea más grave.
Lo más curioso de todo es que la paciente se negó a dejar de amamantar a a su hijo a pesar de la necesidad de recetarle antipsicóticos, al final opté por el Zyprexa (olanzapina), un antipsicótico que no traspasa la leche materna.
Hablénle a esta mujer de abortos a ver que dice.
De Stendhal a Bogart y un poco de etología
Enamorarse es exagerar la diferencia entre una mujer y otra.
G. B. Shaw.
Antes de leer este post es necesario que recuerde usted esta escena de “Casablanca”.
Después de haberlo visto -quizá por enésima vez- intente usted contestarse a esta pregunta. ¿Por qué Humphrey Bogart renuncia a su amor por Ingrid Bergman y se la pone en bandeja al tal Victor?
Esta es la pregunta que Jose Antonio Rivera se plantea en su ensayo “Lo que Socrates diria a Woody Allen” en el último capitulo del libro donde aborda el gran tema de la humanidad: el amor y sus enigmas.
Algo que antes de él ya intentaron Ovidio, Stendhal, Ortega y Gasset, Dovstoievsky, Lampedusa, Erich Fromm y otros , me refiero a su conceptualización, a escarbar en la naturaleza del amor como sentimiento humano. Jose Antonio Rivera nos trae la opinión de Stendhal, la que dejó escrita en “Del amor” un ensayo poco conocido pero que rezuma modernidad en lo que nos interesa a los neurocientificos: la relación entre el amor y el cerebro.
En el caso de Bogart es evidente que lo que se pone en marcha en su cabeza es el amor-sacrificio muy probablemente la versión más elevada del amor en contraposición al amor-conveniencia que es seguramente la versión más limitada y cutre del amor. Pero ambas no se encuentran tan alejadas entre si como aparentan.
Desde el punto de vista neurobiológico es evidente que el amor -en todas sus versiones- se asienta sobre los circuitos del placer-recompensa. Amamos aquello que nos proporciona placer y aqui está precisamente el malentendido pues lo que para unos es placentero para otras personas es aversivo y no sólo eso sino que para algunos practicantes del amor-pasional el amor y el dolor son la misma cosa tal y como describí en este post. Algunas personas no se conforman con el placer y aspiran a introducir en su vida un orden de perturbación lo suficientemente intenso para escapar de la monótona repetición mecánica de un acto placentero que tiende a disminuir con la repetición del estimulo que lo provoca. Simplemente nos habituamos al placer lo que hace que la respuesta placentera sea cada vez más escasa y tediosa.
El enemigo del placer es pues la monotonía como todos ustedes ya saben, algo que en principio se opone al ideal de un amor para siempre.
Y es que en los humanos no cuenta sólo el reflejo condicionado por el placer, hay algo que se le añade y le convierte en goce, tal y como describí en este post y que suele transformar el previsible deleite en algo más: en el caso de Bogart en una renuncia con sentido altruista y patriótico, algo cercano a lo sacrificial, al estoicismo griego que le da a este final de pelicula un empaque universal, un mensaje moral.
En otro orden de cosas es posible además sentirse enamorado sin amor y aqui estamos ya en el campo de la creencia, (véase este post donde hablo del por qué algunas personas se sienten enfermas sin estarlo): precisamente porque el placer sexual ha llevado siempre adosado un peaje de deuda, culpa y transgresión social que el amor aparece muy a menudo como un pretexto y dado que la reproducción es un mandato biológico el amor puede ser un sentimiento adherido a la simple atracción sexual. En este caso y ahora vuelvo a la hipótesis original de Stendhal, el amor es un engaño de nuestro cerebro, o mejor dicho un autoengaño. Las mujeres suelen ser sus victimas principales, las consumidoras esenciales de ese romántico placebo.
Pero no hay que olvidar que todo autoengaño evolucionó desde el engaño. Engañar a otros es una estrategia evolutiva bien definida y descrita por los etólogos. Si nosotros los hombres hemos llegado a perfilar tan bien nuestros autoengaños es precisamente porque llevamos un enorme bagaje evolutivo destinado a engañar a los demás. Somos verdaderos artistas del engaño. De la mentirijilla piadosa, al disimulo, pasando por la ficción, la mitomania o el sindrome de Munchausen existe una extensa bibliografia y literatura destinada a mostrar a otros las habilidades de las que somos capaces para engañar. Es evidente que los hombres hemos desarrollado mucho más estas habilidades que ellas, las féminas, aunque depende para qué.
Existe un argumento evolutivo que explica el por qué los hombres hemos desarrollado más las conductas de engaño que tienden hacia el aseguramiento de un mayor éxito reproductivo mientras que las mujeres han desarrollado más aquellas estrategias que tienden a asegurarse una mayor protección de sí mismas y la prole, e incluyo aqui a las conductas de enfermedad que describí precisamente en el post anteriormente mencionado.
Dicho de una forma comprensible es asi: el amor para una mujer está basado en la pregunta, ¿me amará despues? mientras que en el hombre la pregunta se refiere al presente, ¿me ama?, todo lo cual define los temores atávicos que la etologia nos aclara.
El cerebro de las mujeres es seguramente más alarmista que el cerebro de los hombres al menos en lo que se refiere al miedo al abandono, a la enfermedad o al daño, mientras que los hombres muestran un mayor alarmismo hacia la pérdida o descensos del rango social.
En lo que se refiere al cuidado del nido sin embargo las hembras muestran tanto alarmismo como los machos en su territorio, obsérvese como estas aves simulan estar lisiadas para que el depredador se fije en ellas y lograr asi alejarlos de su nido, otro ejemplo de altruismo.
Niklas Tinbergen describió esta conducta como “sindrome del ala rota” una especie de simulación o engaño con el que algunas aves que anidan en la tierra defienden a sus pequeños de los ataques de los intrusos. Pero en realidad los etólogos no hicieron mas que apropiarse de viejas ideas de los psiquiatras europeos cuando plagiaron la idea observada por ellos respecto a ciertas reacciones innatas destinadas a la autopreservación.
Ernst Krechtsmer fue un prestigioso psiquiatra alemán que describió precisamente estos mecanismos innatos, lo hizo en “Histeria, reflejo, instinto” una curiosa variante de las convulsiones epilépticas que llamó “tempestad de movimientos” en oposición a otro tipo de reacción que llamó “inmovilización cadavérica”. Más tarde Lopez Ibor les cambió el nombre por el de reacción de “sobresalto” y “sobrecogimiento” que cambiaron nuestra idea original que partía de una conceptualización patologica y evolucionó gracias a los etólogos hasta un cluster de movimientos instintivos causados por el miedo bien visibles en lo que los psicólogos evolutivos llaman hoy fight or flight (luchar o huir). O freezing (congelarse). Tres opciones con qué enfrentarse al terror de muerte.
Hoy sabemos que el estupor, el parkinsonismo, el temblor, las contracturas, la catatonia, las parálisis histéricas, la depresión, el dolor neuropático, las anestesias, etc, son variantes de estas dos reacciones biológicas que derivan de aquellos mecanismos arcaicos de defensa contra el horror a morir. No es de extrañar pues que en las salas de urgencias de los hospitales de todo el mundo sigan viéndose estos aparatosos cuadros que simulan una enfermedad orgánica pero no son sino crisis emocionales o bien errores de reconocimiento de un peligro o daño.
En realidad se trata de formas de engaño y autoengaño del cerebro en perfomance. Observen a este pequeño herbivoro como elude el zarpazo de los leones haciéndose el paralítico y dejando de correr. La inmovilidad es precisamente la que lo salva -en una primera instancia- de morir, hasta que se le acaba la suerte y los leones adolescentes descubren el engaño.
Inmovilizar a alguien es necesario para que ese alguien se “crea inmovilizado” Precisamente esta gallina cree estar inmovilizada por su perpretador, nótese que lo que conocemos con el nombre de hipnosis, es la inducción de una respuesta -un reflejo de inmovilización- en un animal que se queda quieto porque supone que ha sido inmovilizado y que una cuerda o fuerza lo sujeta.
Lo que entendemos como hipnosis es en realidad la articulación de un reflejo arcaico en una creencia: la gallina no se mueve porque cree que no puede hacerlo.
De manera que es en las creencias donde hay que ir a buscar estos reflejos innatos que conocemos desde la época de Kretchsmer y que los etólogos rescataron del catálogo de conductas innatas destinadas a la preservación de sí mismos o de sus nidadas.
Estos programas filogenéticos -por nombrar los más conocidos- son los siguientes:
- Fight or flight (lucha/huida)
- Freezing, congelación o inmovilización.
- Alimentación.
- Sexualidad.
- Sueño.
Lo curioso de estos programas es que unos refuerzan o inhiben a los otros, por ejemplo es imposible alimentarse mientras se huye o es imposible dormir mientras se copula. En el terreno práctico es imposible huir y quedarse quieto, un antagonismo muy frecuente en los humanos y que da como resultado el conocido sintoma del mareo o desmayo.
Sin embargo en la paleta de conductas prácticas en los sujetos individuales pueden darse versiones comprimidas de unos programas solapándose en otros. El más conocido de los cuales es la activación del programa “sexualidad” junto con fight or fligth.
¿Se pueden mantener relaciones sexuales mientras se huye o se lucha?
Es evidente que no, pero tambien es evidente que en la cópula existe cierto solapamiento de instrucciones de programas como luchar o huir y del freezing (congelación o inmovilización).
Por alguna razón -quiza a consecuencia de la expectativa de daño- las hembras de muchas especies huyen cuando son requeridas sexualmente, debe ser por eso que los machos deben perseguirlas e incluso inmovilizarlas para llevar a cabo el coito. Vease este ejemplo, se trata de una lagartija que tiene que echar mano de repertorios poco caballerosos para lograr que su pareja se esté quieta.
Este juego de conductas interactivas se conoce con el nombre de ritual, en este caso de cortejo y parece estar destinado a inducir en el otro señales de aceptación de la relación. El macho reconoce a la hembra porque recibe señales de su disponibilidad al mismo tiempo que la hembra huye: es este solapamiento entre la fuga y la evidencia de disponibilidad que induce en el macho una conducta de persecución y posteriormente de placaje que hace posible el coito. Simultáneamente la hembra solo se apareará con el macho que sea capaz de inmovilizarla, algo que suele suceder en aquellas especies donde el reconocimiento sexual es dificil a través de la vista o el olor, es entonces cuando se echa mano del ritual.
Sin embargo no cabe duda de que los rituales de cortejo han persistido incluso en las especies dimórficas (aquellas donde los sexos se distinguen a simple vista), lo que ilustra la enorme potencia arquetipica que poseen estos programas arcaicos.
Dicho de otra manera: la sexualidad y su cumplimiento tiene mucho que ver con una creencia, es algo asi como si la lagartija hembra se dijera a si misma, “puesto que no puedo escapar, lo mejor será que me quede quieta”, mientras que la lagartija macho piensa, “esta que huye es una hembra”.
Lo que nos lleva de nuevo a la concepción stendhaliana del amor, puesto que en nuestra especie el amor no es sino una sexualidad extendida por una conciencia pensante. Stendhal supo ver que el amor era un producto de la imaginación, como los sueños o las creaciones artisticas, incluso diseñó una teoría para explicar como los pensamientos acerca del amor se transforman en creencias a través de lo que él llamó la teoria de la cristalización que explica desde el amor hasta el delirio. Oigámosle:
Si en una mina de sal dejamos caer una rama de árbol bien despojada de sus hojas, y la sacamos al cabo de tres meses, estará cubierta de cristales brillantes, las ramillas mas diminutas no son mas gruesas que la pata de un pajarillo, parecen guarecidas de infinitos diamantes, trémulos y deslumbrantes, imposible reocnocer la rama primitiva. Lo que llamo cristalización es la operación del espiritu que en todo suceso y en toda circunstancia descubre nuevas perfecciones en el amado.
O sea que enamorarse para Stendhal es aquel proceso de transformación mediante el que un determiando sujeto añade y resta cualidades al objeto de su preferencia, algo asi como hace el artista al pintar un cuadro, el músico al componer una sinfonía o el soñante al construir su guión onírico.
Es evidente que Bogart optó por la épica en lugar de la lírica cuando renuncia a la Bergman y se la pone en bandeja a su rival Victor Laszlo. Pero quizá haya algo más que renuncia en este gesto.
Quizá algunas personas -que intuyen la monotonia de una relación cómoda- sepan que no pueden volver a repetir algo que ya ha sido sublime en algun momento de la vida y decidan deliberadamente o movidos por las circunstancias optar por ese ascetismo de por vida que se elige precisamente porque ya saben imposible aceptar otros placeres inferiores.
Es por eso que la frase “siempre nos quedará Paris” resume perfectamente las intenciones de algunos: aquellos que no permutan comodidad por pasión.
Psicoterapia, adaptación y cambio
Sin tiempo y sin deseo
W. Bion
¿Cual es el objetivo de una psicoterapia?
Esa es la pregunta que nos hemos planteado hoy como debate de fondo durante la sesión clinica donde se presentó el caso de un joven, víctima de un atraco y que presentaba un TEPT (trastorno por estrés postraumatico), con los consiguientes sintomas de flash backs, pensamientos intrusivos, sueños acerca de trauma, afecto disfórico y ansioso, y la conocidas estrategias de evitación.
Probablemente son precisamente estas estrategias de evitación las que más preocupan a los profesionales y las que menos preocupan a las victimas de un trauma.
A nosotros nos preocupan porque sabemos que la evitación suele extenderse como un mancha de aceite en la conducta del traumatizado dando lugar a complicaciones psiquiátricas a largo plazo mientras que al paciente lo que le preocupa es el afrontamiento de sus temores que no puede enfrentar sino a costa de una reactivación de la ansiedad que trata -como es lógico- de evitar a toda costa.
Pero hay otro factor que opera de forma silenciosa modulando este malentendido entre pacientes y terapeutas, un factor a mi juicio fundamental. Me refiero a la presión social para que el paciente vuelva a su statu quo, a la situación previa al trauma.
En este caso el paciente era un empleado de una gasolinera e incluyó como es natural su lugar de trabajo en el centro de su conducta de evitación, de su fobia.
Se trata de algo bastante frecuente en la práctica, ¿qué hacer con las personas que desarrollan una fobia a su trabajo o lugar de trabajo despues de haber sido victimas de un trauma acaecido en él?
O más allá de un concepto utilitarista, la pregunta seria ésta: ¿En qué consiste curar a estos pacientes? ¿Se trataria de hacerles volver a su lugar de trabajo por encima de cualquier otra consideración?
¿Debe el terapeuta marcarse este objetivo de máximos prácticos?
¿No estaremos propiciando beneficios secundarios si somos demasiado permisivos?
Es algo que nos preguntamos casi a diario aquellos que tratamos pacientes que han sido -o se han sentido víctimas- de un trauma vinculado a su trabajo o a su ambiente de trabajo, sea un atraco como en este caso o una situación de acoso subjetivo, probablemente una queja, hoy, de lo más frecuente.
El terapeuta se mueve -como el paciente- en las aguas de la indefensión, por una parte sabe que volver al trabajo es una prueba de curación y sabe tambien que no volver, eludir o retrasar la vuelta al trabajo es una prueba de evitación.
Al mismo tiempo ha de mantener la neutralidad para no alinearse con el orden social que trata de reintegrar al paciente a toda costa a su lugar de trabajo empezando por los empresarios que en algunos casos presionan directamente sobre sus empleados para que abandonen su situación de baja laboral, por otro lado con los inspectores laborales que operan a través de la conocida estrategia de la sospecha y por otro lado con la yatrogenia acumulada que todo este estado de cosas induce en los pacientes que además de sentirse victimas de un atraco (en este caso) siguen siendo victimizados por otro tipo de personas bienintencionadas y cercanas, en otros casos -como corresponde a su función- en inquisitoriales represores: familia, amigos, empresarios e inspectores parecen haberse confabulado para “fastidiar” al paciente que llega asi a paranoidizar todas sus relaciones añadiendo nueva patologia a la que se produjo por el trauma mismo.
Naturalmente la labor de un terapeuta – en estas circunstancias- está destinada al fracaso pues el paciente acabará sintiendo -en un momento u otro de su evolución- que el profesional no está de su lado y terminará por abandonarle o buscarse otro -más comprensivo- que al menos no le induzca a afrontar sus temores. Es muy probable que el paciente termine buscando un abogado defensor -que por obligación- defenderá los intereses de su cliente aun a sabiendas de que no tiene razón. Naturalmente el abogado no defenderá la salud del paciente ni los juzgados son lugares donde haya que ir a buscarla.
¿Debemos los terapeutas convertirnos en abogados defensores de los pacientes y de sus intereses?
Estas son algunas de las reflexiones que nos han entretenido esta mañana a propósito del caso del joven atracado y que plantean temas de mucho calado en la relación médico-paciente o más genéricamente terapeuta-paciente. Lo que nos obliga a plantearnos en qué consiste esta relación, de qué esta hecha, y qué reglas la gobiernan.
Existen dos acepciones de psicoterapia, una blanda y otra dura. La acepción blanda es la que practican la mayor parte de los terapeutas cognitivo-conductuales y consecuentemente aquellos que ejercen su actividad profesional en la sanidad publica, se trata de terapias destinadas a conseguir una adaptación rápida del paciente a su entorno, una mejoria de sus sintomas destinada a modificar sus cogniciones y conductas y de restablecer el orden perdido. Este tipo de terapias enfatizan el término adaptación sobre el paradigma de cambio.
La acepción dura hace equivaler los paradigmas de curación y de misticismo en un mismp objetivo, no se preocupan tanto de la adaptación sino del cambio. No hay que olvidar que el misticismo tiene su origen en la contemplación de dolor y sufrimiento humanos y no equivale linealmente al término “religión”. Asi hay quien ha considerado al psicoanálisis como la ultima versión zen de corte occidental y en cierto modo asi es si tenemos en cuenta la ausencia de tecnologias espirituales en nuestro entorno. De lo que se trata en el caso de psicoterapìas duras es de aprovechar el rebufo de la experiencia traumática para cambiar.
¿Qué es lo que se pretende cambiar?
Naturalmente lo que se pretende en una psicoterapia de máximos no es conseguir restablecer al traumatizado a su trabajo anterior sino conseguir que se comprometa consigo mismo, que pierda tiempo en escarbar hacia dentro de su propia subjetividad y que decida “sin tiempo ni deseo” lo que le parece mejor para sí mismo. Lo que una psicoterapia de este tipo perseguiría es un cambio en el nivel de conciencia que permitiera al paciente profundizar sobre su deseo y acceder a esa parte desconocida de si mismo para casi cualquier persona corriente. De lo que se trata es de encontrar la verdad de cada cual una vez se ha desbrozado el campo cognitivo de ideas de venganza, de victimización o de ira.
La enfermedad y el sufrimiento son verdaderas oportunidades para el cambio y por eso la psicoterapia puede ser considerada una herramienta espiritual.
Y el cambio es deseable pues es el cambio el que diluye o disuelve el sufrimiento, incluso aquel que como en este caso deja una marca de por vida.
De lo que se trata es de acercarse a la Totalidad de la experiencia y abandonar la subjetividad del Yo y sus ilusiones enmascaradas trás los sintomas. Un camino que desde las tradiciones místicas han llamado de muchas maneras: el Tao o Dios, Jung llamó individuación, Freud cura analitica y yo prefiero llamarla reecuentro con el Ser o con la Verdad.
Lo cierto es que en el caso del empleado traumatizado de la gasolinera, es muy poco probable que se planteara una demanda así, que en todo caso, requiere una cierta elevación de perspectiva o de desarrollo de la conciencia individual. En realidad los pacientes que sufren por circunstancias de este tipo lo que buscan es un alivio rápido y sintomático de sus molestias pero ignoran que es precisamente por eso por lo que su evolución en gran parte de los casos va a ser necesariamente tórpida porque van a enfrentarse con las contradicciones del sistema y las contradicciones de su propia demanda.
Y en el medio de todo este dilema sigue sobrevolando la exigencia de volver cuanto antes al trabajo.
Terminar en los juzgados es seguramente el destino de todos aquellos que han llegado a identificarse con su estatuto de víctima y se consideran con razón o sin ella maltratados por el sistema sanitario publico. Pese a todo el terapeuta debe mantener la neutralidad de su juicio y no ponerse de parte del paciente (como haria un abogado) ni en su contra (como haria un inspector).
El terapeuta es un guia hacia la verdad, esa es su función. Y el andamiaje de la verdad suele ser una creencia. Una creencia equivocada o falsa que se confronta precisamente en el trauma.
En una terapia hay que abordar necesariamente tanto el tema de las creencias como las emociones, sin tocarlas no conseguiremos nunca curar en el sentido más duro de la palabra a nadie.
Siendo prácticos, la pregunta que haría a continuación es la siguiente. ¿Cual es la creencia que ha dado paso al TEPT, qué le ha abierto la puerta, qué ha facilitado esa evolución maligna en este caso (el paciente lleva ya dos años de baja tras el asalto).
No hay más remedio que revisar la personalidad previa, la personalidad premórbida, ¿era el paciente un evitador en algun otro aspecto de su vida social? Esta pregunta nos lleva de bruces hacia creencias acerca de si mismo que pueden explorarse a través de la historia clinica en sus relaciones afectivas, sexuales o en sus actividades sociales.
¿Y qué nos vamos a encontrar ahi?
Pues una clave: el paciente (si hubiera sido explorado) de forma retrospectiva nos hubiera brindado más de un ejemplo de como ya desde pequeño se habituó a utilizar la evitación cada vez que iba a ser puesto a prueba. El terapeuta que le trató obvió estos antecedentes y se volcó en conseguir extinguir su respuesta ansiosa a través de los ya conocidos ejercicios de jerarquización de las imágenes generadoras de ansiedad y la obligatoriedad de exponerse progresivamente a los temores que le abrumaban.
El resultado fue que el paciente no se reintegró a su trabajo y abandonó al terapeuta despues de haber conseguido cierta compensación en su estado residual.
¿Qué hemos aprendido de este caso?
Resulta muy dificil mantener la neutralidad terapéutica en entornos públicos, con pacientes con creencias mágicas -que eluden el compromiso- con respecto a su mejoría y con psicólogos que pretenden aplicar la “ciencia” de forma descarnada, sin plantearse siquiera qué es una psicoterapia y para qué sirve.
El paciente lo entendió mejor que nadie, dejó el tratamiento cuando consiguió decidir que ya no iba a volver al trabajo, es decir utilizó la evitación para su propio descargo, se vengó asi de su jefe (al que odiaba) y consiguió lo que pretendía: mantenerse alejado del foco de su trauma, es muy posible que nunca más tenga la oportunidad de resolver y afrontar sus temores.
No quiero decir con esto que las técnicas cognitivo-conductuales sean inútiles sino que en la mayor parte de los casos (como este lo suficientemente grave) son insuficientes y sobre todo: no ayudan a salir de la contradicción en la que se encuentra empantanada la relación terapeuta-paciente sino que la refuerzan.
Porque el paciente no puede dejar de ver al terapeuta como un aliado de la administración y sabe que está apremiado por el tiempo. A su vez el terapeuta no puede dejar de ver al paciente como alguien que de alguna manera hace trampas movido por la pereza y la desidia cuando no movido por la venganza o la neurosis de renta.
Y lo peor: las dos cosas pueden ser verdad y además ser verdad simultáneamente: de ahi la paradoja.
El resultado de todo este desencuentro es que el paciente cada vez estará más airado, desconfiado, receloso y aislado. Y el terapeuta cada vez más preocupado y desvalido.
En mi opinión se abusa demasiado de las técnicas cognitivo-conductuales (más conductuales que cognitivas) como en este caso que creo se hubiera beneficiado mas de una terapia comprensiva, humanística: un enfoque mucho más tolerante y focalizado en la palabra, al menos en un primer tiempo a fin de fortalecer la alianza terapeutica.
Es verdad que los temores no se resuelven si no se confrontan, pero no todos los temores son iguales aunque los diagnósticos puedan ser los mismos. Bajo la etiqueta de TEPT pueden encontrarse acontecimientos de muy distinta naturaleza que han dejado huellas distintas según las personas y su vulnerabilidad pero tambien en razón de la propia magnitud, intensidad y cualidad del suceso y por el contrario bajo la etiqueta de “trastorno adaptativo” pueden refugiarse eventos de mayor magnitud que no dejaron una huella traumática.
Concretamente en este caso la escena que marcó el acontecimiento fue la tremenda paliza que recibió el padre de la victima -verdadera victima en cuanto al daño recibido que curiosamente no desarrolló TEPT- fortaleciendo la idea de que presenciar abusos, maltrato o palizas a alguien tiene un mayor efecto traumático que recibirlas uno mismo tal y como ya Freud adelantó en su ensayo “Pegan a un niño“.
Muy probablemente sucede porque el desvalimiento es mayor en la contemplación de la escena en la que la victima tiene que confrontarse directamente con su impotencia, más tarde con su culpa y más allá con la ira.
La culpa en estos casos es de tal magnitud que la víctima a veces se pone en el lugar del agredido o del que resultó peor parado en la contienda.
¿Culpa de qué podria preguntarse ahora?
La culpa procede de la creencia titánica de que somos omnipotentes, el trauma nos confronta con nuestra vulnerabilidad y nos pone en nuestro sitio, en la realidad terrible de nuestra incompetencia a la hora de confrontarnos con la violencia de otros. En realidad este muchacho reaccionó como todos hubiéramos hecho en su caso: tratando de protegerse de los golpes y renunciando a enfrentarse a sus agresores que en número superior y a juzgar por la violencia empleada no iban a ceder en su empeño de llevarse todo el dinero que pudieran y para ello utilizaron la intimidación a fin de inmovilizar a sus oponentes.
Todo parece indicar que lo que es intolerable para los humanos es la renuncia al control y que su pérdida traumática induce trastornos mentales persistentes y graves. Siempre será mejor recibir una paliza que contemplarla en otros con esa sensación de que “hubieramos podido hacer algo más para evitarlo”, en esencia ese es el sufrimiento del superviviente y tambien de aquellos en los que la contemplación de la violencia constituía una experiencia repetida y crónica.
Y este es precisamente el paradigma en el que se mueven las psicoterapias duras: el aprender a desapegarse de la necesidad de control y dejarse fluir.
Movimiento y forma se oponen en la mente y es necesario que el sujeto abandone su necesidad de construirse seguridades basadas en la inmovilidad, en la congelación de las formas.
Una experiencia de este tipo nos cambia la vida, ya nada volverá a ser como antes, es inútil ponerse como objetivo la recuperación del estado anterior, pero esta bifurcación tiene dos caminos; uno es el de perder la confianza en la humanidad entera, el advertir que vivimos en un entorno inseguro, amenazante, hostil y no fiable, el otro camino es el de darse cuenta de que vivimos en una iluoria sensación de control, de filtraje egoista del azar, pegoteados a una ingenua mirada que tienden a evitar los conflictos y los problemas en una especie de adagio que dice asi “ojos que no ven corazón que no siente”. O a esa convicción de invulnerabilidad que nos envuelve a los humanos hasta que la desgracia irrumpe un dia y nos obliga a modificar nuestras convicciones.
Lo que aprendimos como terapeutas es que sin neutralidad no hay terapia sino adoctrinamiento.
Personalmente lo mejor de la sesión fue la sensación que percibí en el terapeuta-expositor del caso de desvalimiento y confusión, una atmósfera de impredictibilidad e incertidumbre recorrió hoy la sala de juntas.
Y es asi como se aprende: las certezas cognitivo-conductuales sirven para conjurar las angustias del terapeuta pero como este caso demostró no sirven para propiciar el cambio ni para modificar o moldear la expectativa del paciente.
El cambio pasó por encima del terapeuta y probablemente tambien del discernimiento del propio paciente, simplemente se impuso.
Paradojas, asimetrias y polaridades
Ser moderado hasta en la moderación
Heraclito
Aquellos de vosotros que leísteis este post recordareís que en él hablé de tres formas de aprender, de tres modos de funcionamiento de la conciencia: al primero le llamé repetición, al segundo comprensión y al tercero intuición.
En el post advertia al lector precisamente de una duda respecto al verbo “subsumir” que entonces me pareció mejor que incrustar, adherir, incluir o contener.
Lo decia asi: “Cuando hablo de que un nivel de aprendizaje se encuentra subsumido en el otro no quiero decir necesariamente que se encuentren incluidos o contenidos uno dentro del otro tal y como expliqué en este post. Son simplemente tres mundos, tres fases que se prolongan una a través de la otra y que discurren de arriba abajo y de abajo arriba continuamente”.
Me refería a que un nivel de aprendizaje no se perdía por el simple hecho de haber alcanzado una comprensión sobre algo y puse el ejemplo de que cuando sabemos que multiplicar es una forma de sumar (menos veces) no por eso olvidamos las tablas de multiplicar, se trata de un automatismo que recordaremos siempre.
La dificultad para mi fue encontrar un verbo que permitiera visualizar esa interiorización de unos aprendizajes en otros, tal y como dice Ortega y Gasset en esta frase “El concepto es un extracto de la intuición“. La palabra extracto remite a un resumen, a una resta, a un esquema o boceto y me pareció que extractar podria servirme para comunicar esa imagen de solapamiento entre niveles con reducciones de complejidad cuando vamos de arriba-abajo. Además “extractar” tiene la ventaja de que habla de una cierta provisionalidad, de un inacabado, de algo en movimiento a pesar de haber adquirido una cierta forma, algo que se transforma desde el movimiento hasta la materia pero que puede volver a moldearse pues sigue sin ser materia.
Sin embargo más adelante tropezé con el concepto de jerarquias anidadas de Rupert Sheldrake que me pareció más adecuado para lo que queria trasmitir.
La intuición es esa función móvil sin forma que planea sobre el campo biocognitivo y que se opone al concepto. Es evidente que el concepto es el opuesto de la intuición y que se forma prestando atención a unos contenidos -sesgo atencional- y desdeñando otros, esta reducción cognitiva se llama abstracción y es lo que hacemos cuando extraemos leyes o categorias rastreando con nuestra intuición todo el campo de nuestra atención, campo cognitivo en el sentido que le dió Mario Martinez.
Algo muy parecido hacemos con el lenguaje y el discurso. Tanto el discurso como el concepto representan la persistencia de cierta información que contrasta con la volatilidad de las palabras y las intuiciones. Cornelio Gonzalez Valdenebro lo dice asi, en su articulo “Lenguaje, intuición, información y conciencia”:
[Existen] dos formas de Conocimiento contrarias pero a la vez complementarias: la del Concepto y la de la Intuición, que fundamentalmente es la “otra” forma del Humano Conocer: ¡la de la afásica Emoción que a todo lo comprende sin emitir ni apelar a una sola palabra! En lo visto, y más en general en lo intuido, nuestra atención fija uno o varios elementos, es decir, se fija en cada uno de ellos. Luego nuestra mente abstrae de todo lo demás que en lo intuido hay, y extrae los elementos fijados, dejando el resto. El concepto es así extracto de la intuición.
En otro párrafo más abajo en el mismo articulo Gonzalez Valdenebro propone que es precisamente la dualidad donde se situa el nacimiento del sujeto tal y como lo entendemos en psicología, un sujeto barrado tal y como decia Lacan, es decir partido en dos por una especie de disociación que ya Freud nombró en la Spaltung: el registro fundacional de lo humano.
El concepto se opone a la intuición, lo que implica que el observador se opone a lo observado. El surgimiento del concepto representa la aparición del sujeto gnoseológico, es decir, el nacimiento de un fenómeno inédito en la evolución. En lugar de la respuesta visceral y/o motora, el cerebro humano inhibe su respuesta -acto que sólo en contadas oportunidades tiene lugar en animales superiores y únicamente como parte de sus estrategias de supervivencia y reproducción de la especie-, dando lugar a la relación de conocimiento.
Dicho de otro modo: la inhibición de la respuesta motora o secretora es la otra parte del output cognitivo, incluyendo al lenguaje hablado y a la emoción que imprime una cierta tonalidad -aunque sigue siendo afásica- a los decires que hablamos.
Y es aqui donde Gonzalez Valdenebro plantea su teoria de la unidad cuyo matema seria este 1=0,9999999…9, lo realmente curioso es que nuestros horizontes biocognitivos discurren entre la nada 0=0,0000000…1 y la unidad representada por aquella secuencia de nueves, dicho de otra forma tanto la nada como la unidad son conceptos asintóticos -tienden a, pero no llegan nunca a coincidir con-; toda experiencia humana transcurre entre estos dos horizontes o polos de esa casi nada que representa el 0 y la casi totalidad que representa el 1.
Pero para comprender mejor estos conceptos comenzaré por plantear una pregunta ¿por qué tenemos dos hemisferios cerebrales?¿qué sentido tiene esa asimetria?¿Dos sexos, dos ojos, dos manos?
Todo parece indicar que nuestro cerebro izquierdo es mediato y maneja bien los símbolos y las abstracciones, los pensamientos por así decir, y que nuestro hemisferio derecho está especializado en la captación gestáltica inmediata de globalidades, por decirlo de una forma comprensible nuestro hemisferio izquierdo es matemático y nuestro hemisferio derecho es humanístico. Además es conveniente recordar ahora que nuestros hemisferios no son simétricos, es por eso que tenemos uno que es dominante al menos motóricamente, la consecuencia es que los diestros somos mayoría con respecto a los zurdos y los ambidextros.
La ruptura de la simetria cerebral es propia de nuestra especie y tiene que ver con la aparición de la conciencia por los desplazamientos que provocaron las estructuras vinculadas al lenguaje en los homínidos que comenzaron a emplear las palabras. Estas estructuras neurobiológicas se instalaron en el hemisferio izquierdo y aunque el area de Broca y Wernicke (areas relacionadas con el lenguaje) son bilaterales existen pruebas de que cada una de ellas está especializada en sucesos distintos en relación con el mismo. Sin entrar en este momento en describir estas funciones especializadas concluiré diciendo que el sentido, comprensión e interpretación del lenguaje precisa de la concurrencia de los dos hemisferios cerebrales, algo que ya conocemos desde los experimentos de Sperry con secciones del cuerpo calloso que dejaban aislados a los hemisferios entre sí.
Eso es precisamente lo que nos recuerda Gonzalez Valdenebro cuando dice:
Pero esta aparente dicotomía entre los dos humanos componentes gnoseológicos del Humano Conocer: la Intuición-Emoción por un lado y/o el Concepto-Discurso por el otro, se hace mas evidente todavía, cuando su velocidad de interrelación es lenta en comparación con el 0.999999…(infinito) de la UNIDAD de velocidad de la luz (C) que hace equivalentes, en la UNIDAD, a la Masa y la Energía según el einsteniano cociente: Energía / Masa = 1 = C .
Por el contrario, a la velocidad casi 1 es decir al 0.999999… (infinito) de C, los dos componentes propios del Humano Conocer, trabajan ya como elementos recíprocamente inversos dentro de su propia UNIDAD. Y es precisamente esa reciprocidad UNITARIA la que mi artículo: La vida y la conciencia: ¿fenómenos originados por la unidad electromagnética?, anteriormente publicado por el IIEH, pone en evidencia cuando los dos componentes ( la electricidad y el magnetismo ) determinantes del campo bio-electromagnético , intrínseco al animal humano, son entendidos como recíprocos inversos y por lo tanto, gobernados por la Ley de la UNIDAD.
Los reciprocos inversos ¡que gran concepto!, Algo asi como decir los opuestos complementarios son complementarios precisamente porque representan una inversión con respecto al modelo original, eso parece sucederles a algunos números naturales primos como el 2 y el 5.
Veámoslo.
El 5 y el 2 son reciprocos inversos.
El 5 comparte con la unidad las caracteristicas de la singularidad en la unidad. 5 x 0,2= 1
El 2 comparte con la unidad las caracteristicas de la pluralidad en la unidad. 2 x 0,5= 1
El 5, o el 0.5, se encuentra matematizado en la siguiente serie: 1/5, 2/5, 3/5, 4/5, 5/5 que a su vez equivalen a 0,2-0,4,-0,6-0,8 y 1.
El 2, o 0,2 se encuentra en la siguiente: ½-1 . Que equivale a 0,5-1
Como puede observarse la primera serie es discontinua y la siguiente la del 2 es continua: “0, 0,5 o 1 (totalidad).
Hay que notar que cada serie contiene a la otra aunque en su reciproco opuesto, el 2 multiplica como denominador a la serie del 5, mientras que el 5 multiplica por 2 a la serie del 2.
Una serie es continua y la otra discontinua y operan conjuntamente.
Gonzalez Valdenebro nos pone el ejemplo del electromagnetismo para ilustrar como operan estos opuestos reciprocos:
“mientras en la electricidad sus dos polos pueden existir separada y discontinuamente, y por el contrario, en el magnetismo sus dos polos siempre existirán por pares inseparables y continuos,
Y sin embargo como sabemos electricidad y magnetismo son la misma cosa: funcionan como una totalidad, gracias a esta combinación entre continuidad y discontinuidad.
Lo que equivale a decir que la continuidad de uno es la discontinuidad del otro:
1/Continuidad simétrica entre las dos cargas magnéticas = Discontinuidad asimétrica entre las dos cargas eléctricas.
Y/o a la inversa:
1/Discontinuidad asimétrica entre las dos cargas eléctricas = Continuidad simétrica entre las dos cargas magnéticas.
De dónde:
(Continuidad simétrica entre las dos cargas magnéticas) x (Discontinuidad asimétrica entre las dos cargas eléctricas) = 1
Lo que es lo mismo que decir que electricidad y magnetismo se autoinducen.
Volviendo al tema del 2 y el 5 Gonzalez afirma que:
Los números primos, 2 y 5 interpretan fielmente el asunto:
2 = Continuidad bipolar magnética caracterizada por la conjunción “y”: polo magnético positivo “y” polo magnético negativo.
5 = Discontinuidad bipolar eléctrica, tipificada por la disyunción “o” que nos obliga a efectuar una elección: “o” polo eléctrico positivo “o” polo eléctrico negativo.
Las operaciones aritméticas que despliegan a la UNIDAD electromagnética son:
A). 1/2= 0.5: esta es la mitad elegida como carga positiva. Es discontinua y asimétrica con respecto a la “otra” mitad 0.5 no elegida, la cual sería la carga eléctrica negativa, discontinuidad a su vez inducida por la simétrica continuidad bipolar magnética del 2 y/o, a la inversa:
B). 1/5= 0.2, es la simétrica continuidad bipolar magnética positiva “y” negativa, inducida por la asimétrica discontinuidad bipolar eléctrica del 5.
En otras palabras:
la electricidad (el 2) y el magnetismo (el 5) son simultánea e indistintamente, tanto la interioridad de las “cosas”, como la exterioridad de sus lenguajes descriptivos las cuales, siendo lo mismo… ¡son distintos! y/o a la inversa: siendo distintas… ¡son lo mismo!
Lo que nos lleva de bruces a enfrentarnos a una de las características de nuestro lenguaje más inteligente e intuitivo: las paradojas.
Una paradoja es una contradicción” entre los niveles del lenguaje y forma parte de lo equívoco y la ambigüedad del mismo -cuando se toman las palabras como absolutos- o dicho de otra forma: denota lo opuesto a lo que se considera cierto. Se conocen multitud de paradojas que ilustran perfectamente la idea de que si dices la verdad estas mintiendo y si mientes estas diciendo la verdad como la famosa paradoja de Epimenides (Paradoja del mentiroso).
He comenzado este post con una cita de Heráclito a propósito de la moderación que ilustra perfectamente las ideas sobre la complementariedad de nuestro cerebro a la hora de procesar contradicciones, en este caso del lenguaje.
Si entendemos la moderación como un término medio fijo entre dos polos (0 y 1), supongamos que es ½ o 0,5, entre 0 y 1. ¿Cómo se puede ser moderado en la moderación?
Dado que el punto medio (el 0,5) no puede partirse y la otra mitad se encuentra subsumida en la totalidad (en el 1) convendremos que el consejo de Heraclito encierra una contradicción que nos provoca cierta inquietud y que no puede resolverse desde dentro de una concepción de entidades continuas, pero nuestro cerebro enseguida sale al rescate a través de un proceso de conmutación.
Lo que quiere decir Heraclito es que a veces para conseguir ser moderado hay que salirse de la moderación y optar por el exceso. “Sacar los pies fuera del tiesto” es a veces la mejor opción para ser moderado, dicho de otra manera salirse de la continuidad “o esto o lo otro” (operando ahora con Boole) e instalarse en la discontinuidad “y esto y lo otro”, es la forma de escapar de este dilema.
Y eso es lo que nuestro cerebro hace por nosotros para evitar la autoreferencia implicita en el procesamiento binario (del 2).
Gonzalez Valdenebro va un poco más allá cuando propone que Conciencia y Vida son el anverso y el reverso de un mismo fenómeno energético (electromagnético) que da sentido a una máxima esotérica bien conocida: “la vida es una estrategia de la conciencia”, lo que es lo mismo que decir que la conciencia y la vida son la misma cosa y tambien que la conciencia humana y el cosmos son las dos partes de una misma estrategia: una estrategia de la totalidad.
La vida y la conciencia: ¿fenómenos originados por la unidad electromagnetica?
La heautoscopia
Escribo este post animado por la lectura del ultimo libro de Oliver Sacks, titulado “Musicofilia”.
Se trata de uno de esos libros de divulgación cientifica donde Sacks -migrañoso insigne- nos deleita con ejemplos de casos raros, de esos que un médico con suerte solo ve una o dos veces en su vida; la extraña colección de Sacks a la hora de recolectar tantos casos raros huele un poco a ficción, aunque lo cierto es que de todo el libro sólo son rescatables algunos de entre un magma de casos más o menos banales.
Sacks explora las relaciones entre la música y la neurologia y yo escojo de entre todos sus ejemplos estos tres casos:
- El caso del sindrome de Williams, que es un trastorno del desarrollo, parecido al sindrome de Asperger pero que conforma en los que lo padecen una extraña expresividad musical y memoria para letras y canciones junto con una sociabilidad extrema y una declarada torpeza práctica en otras actividades.
- El caso de las alucinaciones musicales, una subespecie de alucinaciones acústicas que se dan en sordos y no son psicóticas y que señalan en la dirección de que el cerebro construye outputs sensoriales cuando deja de recibir inputs, algo muy parecido a lo que sucede con el miembro fantasma de los amputados: el lóbulo temporal fabrica (recuerda y emite) cancioncillas cuando deja de recibir sonidos. Naturalmente este fenómeno puede llegar a ser torturante para los que lo padecen pues sólo cesa con el sueño.
- El tercer caso es el que da titulo a este post, se trata de un caso de metanoia, es decir un caso de cambio de la personalidad a consecuencia de una electrocución. Este cambio se derivó en convertir a una persona mas interesada por los deportes y los coches de marca en un melómano impenitente.
La heautoscopia es una percepción alucinatoria del propio cuerpo como si se viera desde el exterior, más concretamente como si se viera desde arriba. El observador es el propio paciente que se puede contemplar desde fuera de su propio cuerpo. Se trata de un desdoblamiento que psicopatológicamente es una disociación de la conciencia, un fenómeno bastante frecuente en postoperados, en personas que han sufrido una parada cardiaca y que frecuentemente componen un grupo de experiencias que conocemos con el nombre de “experiencias cercanas a la muerte” sobre la que existen un sin fin de mitos y de creencias infundadas.
Porque lo cierto es que la heautoscopia es un fenómeno bien conocido por la psiquiatria. Lopez Ibor, entre otros, la ha estudiado en profundidad llegando a la conclusión de que existen tres condiciones para su aparición:
- Un trastorno vestibular.
- Un trastorno de la luminosidad de la conciencia, muy similar a la que sucede en las interfases del dormirse (alucinaciones hipnagógicas) o el despertar (alucinaciones hipnopómpicas), que son mucho más frecuentes que la propia heautoscopia.
- Una intensa angustia.
Esta es una heautoscopia verdadera:
Y asi es como se la imaginan algunos, es una heautoscopia falsa:
La heautoscopia verdadera sigue las leyes del espejo y la inversión, mientras que la falsa no es una imagen especular.
Esta es una imagen heautoscopia verdadera, observese el aspecto de imagen especular de la imagen disociada.
La disociación de la conciencia no debe considerarse de ningún modo un hecho patológico, se trata de un mecanismo primitivo de preservación, una especie de alarma neurobiológica diseñada para escapar de la intensa angustia que acompaña a la experiencia de morirse aunque tambien se presenta en situaciones de estrés lejanas a la posibilidad de morir, la disociación es un mecanismo de defensa que compartimos con todos los mamíferos y que se encuentra filogenéticamente emparentado con la convulsión critica, sobre la que hablé precisamente en este post.
La histeria -comentada en el post anteriormente señalado- representaria el encendido (kindling) de estas alarmas primitivas en condiciones no relevantes para la vida aunque con repercusión emocional. Una especie de alarmismo excesivo e infundado. Pues estos mecanismos fueron diseñados para aliviar el tránsito hacia la muerte, la verdadera, no la simbólica.
Su objetivo es facilitar analgesia, tranquilización y anestesia emocional, es por eso que las descripciones de este tipo de experiencias cercanas a la muerte recalcan la beatitud, la tranquilidad y una sensación de felicidad teñida de luz, de túneles protectores y de hipermnesia (la brusca aparicion de escenas de la vida pasando a una intensa velocidad), como si el individuo viera una pelicula de su vida proyectada rápidamente, un documental de su trayectoria. Un epilogo.
El caso que describe Sacks en su libro va sin embargo más allá de la heautoscopia, se trata de un médico con intereses muy alejados de la música que sufrió una electrocución hablando por telefono en una cabina pública. Tuvo la suerte de que una de sus vecinas -que esperaba su turno para hablar por teléfono- era una reputada intensivista que hizo las maniobras pertinentes de resucitación cardiaca cuando de imprevisto fue lanzado unos metros más allá por un rayo. Naturalmente el médico se vio a si mismo desde arriba, tuvo el consiguiente desfile de su vida delante de sus ojos, estuvo en el tunel, vio la luz como mandan los cánones y salvó la vida.
Fue hospitalizado y los médicos no encontraron ninguna evidencia de daño neurológico, ni cardíaco. El paciente fue sometido a revisiones periódicas y seguido personalmente por el Dr Sacks que tampoco pudo explicarse lo que sucedió a continuación.
El paciente modificó su personalidad de un modo asombroso, comenzó a interesarse por la música clásica y a coleccionar discos de piano, más tarde y no contento con esto tomó clases de piano e incluso llegó a un cierto nivel interpretativo, su vida giraba en torno a la música que le proporcionaba un intenso placer, abandonó sus antiguas costumbres aunque siguió ejerciendo su profesión, cambió de amistades tal y como habia cambiado de gustos y orientó su vida hacia la música, se convirtió en un melómano.
Se habia producido una transfiguración muy semejante a la que la Biblia atribuye a Pablo de Tarso, una especie de conversión, una metanoia.
¿Existe alguna explicación neurológica de este fenómeno?
El Dr Sacks es un neurólogo y por tanto no quiso mojarse en esta cuestión. Lo cierto es que una transformación de la personalidad que suceda sin explicación médica no es el campo donde los neurólogos se mueven a placer. No es posible encontrar una explicación con el único paradigma del cerebro, necesitamos saber algo sobre la mente, necesitamos recordar que mente y cerebro son la misma cosa y que paradójicamente: una transformación de la mente no siempre lleva aparejada una modificación cerebral ni mucho menos puede decirse que esta transformación obedezca a una patologia determinada.
Lo que es seguro -y el propio Sacks lo señala en su libro- es que la música tiene que ver con la necesidad de comunicarse con otros: algo común en los que han sido victimas de un suceso excepcional, no es de extrañar que los enfermos de sindrome de Williams -estos pacientes supersociales- desarrollen habilidades musicales fuera de lo común. Sociabilidad y interés expresivo musical suelen ir de la mano. Otra cosa es el talento musical que parece no ir en esta misma dirección.
No sabemos la razón, pero parece evidente que la experiencia de la muerte cercana indujo en esta persona una serie de cambios que reorientaron y resignificaron su vida en ausencia de signos orgánicos de daño. Algo se activó o reorganizó en su cerebro que indujo cambios mentales, preferencias, gustos y sensibilidad. Algo que bien mirado no es nada sorprendente porque en cierta manera todos cambiamos a lo largo de la vida a partir de experiencias significativas que nos cambian por dentro. A mi no me cabe ninguna duda de que la experiencia de morirse ha de ser una de las más intensas por las que una persona puede atravesar. ¿Por qué la música y no la redención religiosa?
Azar.
Y el azar es el caos visto desde el egoismo.
En este enlace hay un buen artículo de aquellos que quieran saber más entre las relaciones entre música y neurologia.
Pan y el pánico
Pan es uno de esos personajes mitológicos a medio camino entre lo divino y lo humano, una especie de daimon habitante de los bosques, despreocupado e irresponsable, dotado de un enorme miembro viril y de un apetito sexual insaciable que merodea por los bosques, duerme en una caverna y se dedica casi en exclusividad a acechar ninfas, perseguirlas y seducirlas.
Otra de las actividades principales de Pan es hacer la siesta, pues se le considera -junto con la flauta que lleva su nombre- su inventor. Una siesta de la que no debe ser nunca despertado si no queremos activar su cólera.
Debussy nos lo narró en este “Preludio a la siesta de un fauno” con siesta, flauta y bucolismo perseguidor de ninfas incluidos, y lo baila Nureyev.
A diferencia de los dioses monoteistas los personajes mitológicos griegos, sean dioses, semidioses o titanes no están hechos de una pieza, es como si los griegos -los clásicos- hubieran entendido que la dualidad no era una buena explicación para lo humano, es por eso que los dioses tienen virtudes y tienen defectos, no son totalmente buenos o malos sino que participan de una serie de rasgos donde podemos identificar lo humano conviviendo con lo animal, lo instintivo y aún con lo divino, lo inalcanzable.
Es por eso que a Pan se le representa con patas de macho cabrío, una imagen que por sincretismo ha llegado hasta nosotros a través de la tradición cristiana, con el nombre de Belcebú, Satanás y también a través de las fiestas en honor de ellos: los aquelarres, ritos paganos que hasta hace recientemente poco tiempo se celebraban a lo largo y ancho de Europa, una reminiscencia de los cultos clásicos en honor de Dioniso y al propio Pan.
Una cuestión importante para entender e interpretar los mitos es comprender que un mito es una historia que se repite en una u otra forma en distintas narraciones: una historia fractal que se encuentra plegada en otros mitos, asi por ejemplo Pan es un Dioniso en una octava inferior. Del mismo modo Pan es una Demeter preagrícola: se limita a vagar por las tierras yermas sin preocuparse de cultivarlas, pero es un Dios ctónico como la propia Demeter que nos trajo la agricultura y el cultivo de los cereales, es por eso que los romanos le llamaron Ceres y se la representa con una gavilla de cebada, la bebida sagrada, llamada por los griegos kikeon.
Pero Pan no es sólo un sátiro hipersexual sino que tambien -como su padre Hermes- tiene el don de la profecía y poderes médicos que despliega sobre todo apareciéndose en sueños y dando en este escenario respuestas a los problemas concretos del soñante. Pan es como Hermes un psicopompo, un mediador entre mundos: entre los dioses y los hombres , una especie de instancia psiquica ligada a lo instintivo pero tambien a la comprensión de las necesidades inconscientes.
Pan habita pues el mundo de la pesadilla, pues es en ella donde se manifiesta y despliega su poder onírico; es en el sueño cuando se inhiben todos los controles éticos y realisticos de la vigilia y el individuo alcanza la máxima profundidad de comprensión instintiva. Eso parece querernos decir Pan -en su aspecto benefactor- junto con la cuestión que sigue: sus relaciones con el pánico.
Pan en griego significa “todos” y de esa raiz procede nuestra palabra “pánico”, que puede traducirse como un miedo enloquecedor que frecuentemente se contagia. Efectivamente, la mejor forma de entender qué es el pánico es evocar la imagen de una estampida, esa que lleva a los rebaños hacia una conducta desorganizada, violenta o apragmática que muchas veces se salda con la precipitación de las bestias en un acantilado.
El pánico no es pues el miedo simple, sino un miedo que por su intensidad es capaz de desorganizar cogniciones y conducta de las personas y llevarles hacia un estado de locura. Lo vemos en la sala de urgencias en esos cuadros que llamamos agitación psicomotriz, que a veces son psicóticos, otras veces tóxicos y otras veces emocionales. Tambien lo vemos en los desastres que provocan los incendios en locales cerrados o en acontecimientos multitudinarios, basta una pequeña llama para desencadenar una reacción de pesadilla, una verdadera tormenta onirica donde podemos observar al Dios Pan ejerciendo su autoridad de irresponsbailidad incompetente provocando verdaderas catastrofes pánicas donde un horror primigenio precipita a “todos” hacia una espiral de locura.
Donald Klein es un psiquiatra experto en Pan, o como se le llama ahora: “Los trastornos de ansiedad o de pánico”. Klein aportó una nueva conceptualización sobre este tipo de trastornos describiendo precisamente un tipo de perturbación que aparece de forma paroxística, en forma de ataques, que desde entonces se llaman “ataques de pánico”, que vino sino a sustituir si a describir una nueva forma evolutiva de la ansiedad que se presentaba en forma de raptos o paroxismos a diferencia de la angustia normal que es más bien una situación permanente, un estado.
Klein ha pasado ya a la historia de la psiquiatria por otras cosas, una de ellas es que descubrió que los ataques de pánico podian prevenirse con imipramina, un antidepresivo triciclico que modula tanto la serotonina como la noradrenalina. Que un antidepresivo pueda prevenir ataques de pánico puede considerarse un hallazgo excepcional porque indica que existe un nexo de unión o un fondo común entre ambas entidades (ansiedad y depresión) y mucho más allá de eso: que los ataques de pánico representan algo bien distinto a la angustia convencional que no mejora con la susodicha imipramina.
Ya se sabia que los ataques de pánico pueden ser inducidos por la hiperventilación (alcalosis respiratoria) pero Klein demostró que podian ser inducidos tambien con perfusiones de bicarbonato (alcalosis metabólica) y si bien propuso esta prueba como marcador biológico de la propensión al pánico, lo cierto es que existe un grupo de pacientes refractarios, lo suficientemente grande para que dicha prueba biológica no haya sido implantada más allá de algunos estudios experimentales.
Pero para mi el hallazgo fundamental de Klein es la idea de que el ataque de pánico es una señal equivocada de asfixia, algo asi como si nuestro cerebro le dijera a nuestro cuerpo que nos falta oxigeno, algo muy parecido a lo que debe suceder en situaciones de hipoxia neonatal, en esos niños que nacen con algunas vueltas del cordón umbilical sobre el cuello y que no disponen de palabras ni recuerdos verbales para rememorarlo aunque si probablemnte alguna huella preverbal. Hay algo en el tallo cerebral que activa pues una respuesta de pánico con todo el cortejo vegetativo acompañante cada vez que por alguna razón real o banal suponemos que vamos a morir de asfixia, ahogados.
El pánico es pues una alarma neurobiológica, un circuito que ha sufrido una selección positiva por parte de la evolución por formar parte de un repertorio de conductas destinadas a la preservación del individuo y que puede ser disparado (encendido) por una multitud de causas, todas aquellas que puedan poner en jaque nuestro entorno de seguridad y que seguramente tienen que ver con amenazas para nuestra integridad fisica. Como puede verse en el esquema anterior, ese estimulo amenazante tiene que pasar por tres filtros, el tálamo, una estación de término de todas las aferencias corporales y externas, por el hipocampo, un almacén de recuerdos (un disco duro interno) donde seguramente yacen las memorias ancestrales que representan algun tipo de peligro para nuestra especie y la corteza cerebral, es decir la parte mas racional de nuestro cerebro. La amigdala es el detector de humos que barre tanto la realidad externa como la realidad interna y en un constante bucle arriba y abajo mapea el sistema en busca de “fugas de humos” y de amenazas.
Y a veces cuando no encuentra nada que resulte amenazante lo inventa.
Y sucede por una razón, la amigdala esta conectada a la corteza cerebral y es precisamente aqui donde reside la capacidad de abstracción, anticipación y simbolización. Para los seres humanos la amenaza no es solamente el ataque de una fiera, la persecución de un depredador, la mordedura venenosa de un ofidio, la posibilidad de caerse de un árbol o una amenaza de asfixia, sino todo aquello que simbólicamente gatille esta respuesta.
Dicho de otro modo, nuestra amigdala es un instrumento bastante tosco a la hora de evaluar peligros banales y responde siempre por si acaso, “como si”, disparando un circuito de alarma que tiene correlatos mentales, neurológicos, metabolicos e inmunes tal y como ya expliqué en este post. Y lo hace de una forma unitaria, como si realmente fuerámos a sufrir un ataque real disponiendo lo necesario para defendernos del mismo, desde el pánico mental que sirve para huir, hasta la activación adrenérgica necesaria para disponer de energia, vertiendo cortisol y adrenalina al torrente sanguineo y disparando las citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias como si fueramos a ser mordidos o despellejados.
Pero existe además otra curiosidad respecto a nuestras amígdalas, que existen a pares, la izquierda y la derecha tienen especializaciones distintas, una, la izquierda se dedica a rastrear nuestro cuerpo, mientras que la derecha está mayormente especializada en rastrear el medio ambiente. Asi la izquierda detectará alarmas corporales, de nuestro medio interno mientras la derecha se ocupa en detectar amenazas externas, ataques por asi decir del exterior. Existe pues una asimetria, una especialización hemisférica en esa deteccion de humos que está relacionada con el sexo: las mujeres rastrean su cuerpo y la entonación de las voces con más frecuencia y eficacia a la hora de detectar amenazas y los hombres exploran su medio ambiente y recuperan más rapidamente información visual amenazante definiendo asi sus temores y tambien la cualidad de sus alarmas. Aqui hay un buen articulo sobre el asunto.
La amigdala da la orden de alerta y nuestro tallo cerebral responde siguiendo las leyes del todo o la nada.
Y es que todas nuestras alarmas son hipocondriacas y se recrean en la suerte como esos toreros que dan demasiados pases a un toro sin relevancia.
Prefieren pasarse que quedarse cortas.
La evolución hizo bien su trabajo.
¿Entonces qué es lo que funciona mal?
Nuestro sistema de atribución que involucra necesariamente creencias acerca lo que es peligroso, lo que es necesario evitar y sobre todo la capacidad personal -nuestro sistema de recursos psicológicos- destinados a evitar el daño o acercarnos al placer. Significa que determinadas personas por la especial configuración de su sistema atributivo tienen muchas posibilidades de desarrollar ansiedad o pánico o sus derivados caracteriales o afectivos. Se trata de personas que han construido un andamiaje fóbico-evitador que a la larga funciona como un detector de humos demasiado sensible.
Urge cambiar de alarma, de creencia y de señalización.
Y el Dios Pan desaparecerá y volverá a su lugar de pesadilla.
Desprogramando alarmas
En el post anterior prometí que iba a dedicar un post al tratamiento de esas quasi enfermedades que engloban patologias muy variadas y frecuentes en clinica y que en medicina llamamos funcionales a causa de no poseer ninguna evidencia de su “organicidad”.
Hablé del dolor neuropático y de la fibromialgia, dolor torácico y la jaqueca pero me gustaria dedicar este post a otras entidades “misteriosas” que generan muchas consultas y exploraciones asi como gran decepción en los médicos que las tratan, nombraré -sin ánimo de ser exhaustivo- las siguientes:
- el colon irritable.
- la dispepsia cronica.
- los vomitos ciclicos.
- el sindrome de boca seca y boca ardiente.
- la fatiga crónica.
- el trastorno por atracón y la obesidad.
- las cistitis de repetición.
- La dismenorrea.
Entidades que acumulan en torno a si demasiados mitos cientificos de los que ya he hablado suficientemente en este blog. Sólo quiero recordar al lector que detrás de la palabra “funcional” lo que existe es la evidencia de una averia en las alarmas neurobiológicas que regulan la respuesta de los organismos vivos frente a las amenazas ambientales o aquellas que proceden del interior del propio cuerpo. Recomiendo ahora al lector que visite este post para obtener mayor información acerca del funcionamiento de estas alarmas.
Y recordar de paso algunas de ellas, como el vómito, la diarrea, la rinorrea, el estornudo, la tos, el dolor, el hambre ,la amenorrea o las perentorias ganas de orinar por nombrar sólo a las más conocidas.
Hace algunos años publiqué aqui un artículo donde planteaba un esbozo de una teoria sobre las alarmas neurobiológicas. En sintesis la idea es la siguiente:
Siguiendo la idea original de Hawkins sostengo que nuestro cerebro no es un ente pasivo que se representa la realidad sino que la construye simultáneamente a la percepción de la misma.
Percepción es pues sinonimo de ser y estar en el mundo (Dasein) tal y como suponia Berkeley.
Hawkins construyó un modelo al que llamó memoria-predicción que en síntesis es algo muy parecido -o al menos no se contradice- ni con el modelo de la enacción de Varela o al modelo de autopoyesis de Maturana.
Significa que la percepción está guiada por el movimiento y la intencionalidad, se trata sobre todo de una hipótesis que nuestro cerebro adelanta sobre lo que va a suceder (percibir). Pero esta hipótesis no se construye en el vacio sino que se enrosca sobre la experiencia es decir sobre la memoria.
Las alarmas neurobiológicas pueden ser contempladas como hipótesis acerca de alarmas: las riesgos que esperamos encontrar. Una tarea que lleva a cabo nuestra amigdala cerebral casi constantemenete rastreando tanto el medio ambiente como nuestro cuerpo. Sucede que este mecanismo de detección tiene conexiones con la corteza cerebral lo que equivale a decir que las abstracciones y los símbolos pueden operar como disparadores o gatillos de alarmas ancestrales. Es la razón por la que el mecanismo del disparo no obedece tan solo a la percepción instintiva de un peligro real sino que está sujeto a elaboraciones, conjeturas e hipótesis mentales acerca del riesgo.
Pero sucede además que las alarmas siguen una estructura jerárquica, una estructura que de abajo arriba seria la siguiente:
- Alarmas inmunológicas.
- Alarmas metabólico-endocrinas.
- Alarmas nerviosas.
- Alarmas mentales.
En este esquema podemos observar la jerarquia en las alarmas concretamente en el caso del vomito. Puede observarse como cada una de ellas puede ser entrada y salida, es decir podemos vomitar por muchas razones, hasta por motivos mentales.
Significa que cada alarma se encuentra especializada en una u otra forma de amenaza, para los linfocitos una amenaza es algo relacionado con su hábitat, con su ambiente natural, su octava de vibración. Lo que sucede cuando una amenaza no es reconocida en el nivel inferior es que es lanzada hacia arriba, hacia el nivel inmediatamente superior hasta que encuentra una alarma especifica que la reconozca. Si es reconocida por el nivel jerárquicamente superior es de nuevo enviada hacia abajo para que la alarma correspondiente se ocupe de ella, de forma que cada especialidad se ocupe de las agresiones correspondientes, seria absurdo que un circuito nervioso relacionado con el dolor se ocupara de un virus, los virus deben ser detectados, reconocidos y abatidos en el nivel inmunológico.
La evolución hizo bien su trabajo.
Sin embargo este sistema de detección de señales no funciona como un compartimento estanco sino como un todo, más aun cuando la amenaza procede de arriba (entra por el nivel mental) y es codificada e identificada por las alarmas mentales: todo el sistema se pone en marcha, desde el nivel mental hasta el nivel celular, pasando por el nivel nervioso y metábolico. Es lo que conocemos con el nombre de estrés y sabemos que el estrés tiene manifestaciones en todos los sistemas, lógicamente puesto que todos los niveles de alarma son activados, desde la ansiedad en lo mental, el sistema nervioso vegetativo, el eje HIIA y el nivel celular. Cuando somos perseguidos por un depredador todo el sistema participa de la huida, no solo huyen nuestros músculos sino el corazón, los pulmones, las cápsulas suprarenales derraman adrenalina y cortisol y nuestro sistema inmunitario se prepara para cicatrizar heridas poniendo en marcha programas de activación de la inflamación en previsión de mordeduras o hemorragias y todo por un gatillo mental, en este caso el pánico.
Pero es importante retener que si estos sistemas pueden funcionar como un todo no es porque exista una linealidad entre ellos, no funcionan como una cadena de engranajes de relojeria sino como fractales. Cada una de estas alarmas está subsumida en la otra, es autosimilar a la que le precede pero opera en una octava distinta. Magritte nos lo dibujó:
En un post anterior ya expliqué las ideas de Rodolfo Llinás respecto al concepto de interiorización. Para Llinás la contractibilidad miogénica que presentan las fibras musculares es filogenéticamente más antigua que la contractibilidad neurogénica. En un momento dado de la evolución el sistema nervioso tomó el mando de la contractibilidad muscular que se subsumió en la actividad neurogénica. Lo que no significa que el mando de la motricidad muscular haya desaparecido para dejarle sitio al nuevo dueño del control simplemente se interiorizó: la evolución no puede operar hacia atrás y no puede desdeñar los diseños antiguos aunque estén pasados de moda.
Lo mismo sucedió seguramente en el caso de las emociones: evolucionaron desde el movimiento, y el movimiento se subsumió en la emoción, puesto que no existe emoción sin movimiento. Las emociones nacieron para ser mostradas y aun hablando de emociones estamos hablando de movimientos interiorizados, plegados y en cierta forma ocultos, como sucede con estas muñecas rusas: podemos verlas todas o solo una de ellas.
Lo que significa que en el caso de las alarmas ancestrales: huir, luchar, congelarse, existen resortes neurogénicos que las incluyen y subsumen. Por ejemplo en el pánico, hay un gatillo mental alojado en una cognición “miedo a morir o a volverse loco”, una alarma neurogénica (taquicardia, diarrea, etc) y una alarma ancestral subsumida en todas ellas: la fuga a la carrera como si nos persiguiera un animal. No importa si el animal existe o no, en realidad el hombre moderno puede activar esta alarma en un sin fin de ocasiones a través de su codificación del mundo, lo importante es recordar que cuando se activa el pánico, estamos activando otras alarmas que se encuentran en niveles más bajos del sistema y que aunque el pánico sea ancestralmente una emocion del tallo cerebral, en realidad la orden del disparo procede de la corteza cerebral, es decir de nuestro cerebro más moderno, ese que es capaz de reconocer peligros que son solo simbólicos y mandar un mensaje cifrado en clave de alarma hacia la amigdala donde es de nuevo enviado hacia abajo para que nuestro cerebro reptiliano ponga en marcha el programa “Lucha o huye”.
Después de esta explicación, queda claro que algunos malestares humanos, esas quasi enfermedades a las que me he referido más arriba son reacciones exageradas de nuestros sistemas de alarma que se han sensibilizado a causa de nuestra -casi infinita- capacidad de procesar símbolos o dicho de otra forma son peajes evolutivos que pagamos por ser tan inteligentes como somos.
De manera que no están indicados tratamientos demasiado complicados o comprometidos y se impone el sentido común.
Primum non nocere.
Es por eso que la primera actividad que el médico debe realizar cuando se entra en contacto con un enfermo de estas caracteristicas es evitar la yatrogenia y no sólo eso sino deshacer las consecuencias de las experiencias anteriores.
La yatrogenia puede definirise como aquellas enfermedades supernumerarias que proceden de las actividades médicas, es decir de las exploraciones, la cirugia o los tratamientos. Pero existe un concepto duro de yatrogenia que no tiene tanto que ver con lo que se hace con un enfermo determinado sino con las convicciones y las expectativas ligadas a la evolución de una determinada enfermedad, algo que ya no tiene que ver con la actividad médica sino con la sociedad mediática en la que estamos inmersos. Antes de darle la culpa a los médicos o a los medicamentos hay que pensar que nosotros los médicos tambien somos victimas de esa yatrogenia social que yace en la publicidad, en la politica, en las campañas sanitarias o en la información que se brinda en los medios de comunicación. La verdadera yatrogenia se encuentra en las expectativas que comparten amplias capas de la población, es decir en sus creencias sobre las enfermedades: las certezas compartidas son el nucleo duro de la yatrogenia, algo mucho más dificil de medir que los efectos adversos de un fármaco cualquiera.
Lo segundo es hacer psicoeducación, es decir explicar en qué consiste ese dolor, esos vómitos, esos atracones o esa diarrea, de forma sencilla y comprensible para el paciente: hacerle llegar un mensaje que pueda entender de acuerdo con su formación y comprensión. Les recomiendo la metáfora de las alarmas que conté precisamente en este post.
Hay que evitar tanto la medicalización como la psicologización del malestar: la mente es sólo una puerta de entrada accesible en el discurso medico-paciente pero no existen razones psicológicas para la mayor parte de los sintomas a los que me he referido en este post (tal y como ya expliqué en el post anterior), por tanto las exploraciones psiquicas en profundidad generan nueva yatrogenia. Las alarmas neurogénicas del dolor por ejemplo se activan o inhiben por debajo de la conciencia -carecen de Logos- igual que la micción, la diarrea y otros. Sin embargo el pánico que es la alarma que se pone en marcha cuando el organismo siente que va a ser atacado por una fiera o en circunstancias de asfixia si puede ser psicologizado, es un sintoma mental y existen tratamientos cognitivo-conductuales eficaces.
Establecer una buena alianza terapéutica es condición sine qua non para poder realizar cambios en los pacientes: hay que currárselo y la confianza seguramente no aparece sino espontáneamente. Es evidente que los enfermos que establecen relaciones cordiales, seguras y de confianza con su médico tienen mejor expecativa ante cualquier situación clinica que aquellos que insisten en recibir medicamentos, pretenden imponer exploraciones o buscan simplemente exenciones para su actividad laboral.
La curación es un proceso donde el médico actua como guía, no están indicadas en ningún caso las actitudes paternalistas o impositivas, el proceso de cambio sucederá con una total implicación del paciente en su bienestar o no sucederá, el paciente debe abandonar tanto las expectativas titánicas como las actitudes dependientes. El paciente es el mejor agente de su salud y su mente y raciocinio un aliado.
Pueden usarse medicamentos como filtros sintomáticos pero los fármacos no cambian las creencias y los circuitos de nuestras alarmas son muy resistentes a la extinción. Y lo son por razones evolutivas, para ser eficaces el individuo tiene que mantenerlos operativos y en marcha, una alarma que dejara de sonar dejaria de ser una buena alarma, es por eso que nuestros circuitos neurogénicos guardan copia de todas las ordenes eferentes hasta que reciben la orden de “erase”. Y esa copia es muy dificil de borrar, es por eso que el dolor, el vómito, la diarrea, la rinorrea o la cistitis son sintomas recurrentes, vuelven y vuelven: puesto que se encuentran emparejadas (condicionadas) a un sin fin de situaciones neutrales de la vida cotidiana.
No están indicadas las restricciones alimentarias, ni de estilo de vida que no estén directamente implicadas en el formación del sintoma. Las dietas, prohibiciones o restricciones acaban convirtiéndose en yatrogenia porque cristalizan en convicciones irracionales: por ejemplo el chocolate provoca dolor de cabeza. Sólo en el caso de la anorexia o de la obesidad ligada al trastorno por atracón están indicadas estas maniobras que por si solas tienen muy poca capacidad de modificar nada: han de ir vinculadas a un tratamiento que implique a las creencias.
Y la mejor forma de cambiar las creencias es sustituir las viejas por algo nuevo, -imitando a la evolución- sin desmantelar las antiguas y es por eso que los pacientes que mejor responden a los tratamientos son aquellos que mantienen una comprensión intuitiva alrededor de la idea de que la expansión de su conciencia es capaz de disminuir la disonancia entre como se perciben a si mismos y como perciben las causas de su enfermedad. Sin cambio de creencias no hay cambio interno.
Lo nuevo no desvanece lo antiguo sino que lo bifurca y aparece una nueva constelación de cogniciones.
La mejor forma de graduarse las alarmas es entrando por el nivel mental lo que no significa que estén indicados tratamientos psiquiatricos o psicologicos convencionales, paradojicamente con esta idea somos los psiquiatras y los psicólogos los especialistas en el Logos, es decir en hablar. Aunque estas enfermedades no van a responder a maniobras psicoterapeuticas concretas, lo cierto es que son muy sensibles a las relaciones interpersonales y a todo aquello que sucede entre las bambalinas de las relaciones (el afecto y el respeto), la mejor forma de cambiar algo es cambiar la forma de relacionarse con el otro, no para caer del lado de la fascinación que opera en la hipnosis o en la sugestión, ni en la exploración del inconsciente freudiano sino en la simple pedagogia con ayuda o sin la ayuda de alguna de esas técnicas que estimulan el placebo interior.
Me refiero a las posibilidades de autocurarse por uno mismo pues al fin y al cabo solo uno tiene el mando a distancia de sus alarmas.
Estructuras psíquicas y dolor neuropático
Los que hayan leido mi anterior post ya sabrán que lo terminé prometiendo una clarificación del cómo y el por qué el dolor neuropático se enroscaba en determinadas estructuras psiquicas. Pero antes de comenzar mi exposición quisiera proponer al lector una relectura de este post donde precisamente intentaba discriminar y diferenciar lo psíquico de lo psicológico.
Es curioso que algunas especialidades médicas tengan “logos” (como la dermatología, la neurología o la neumología) y otras carezcan de él, como todas las quirúrgicas y la psiquiatría. Llama la atención que la psiquiatria carezca de logos mientras que la psicologia contenga esta partícula.
¿Qué significa esto?
Significa que la psiquiatría se ocupa de lo psíquico es decir de aquello que se niega a ser psicologizado, mientras que la psicología se ocupa de los derivados psicológicos, esos que pueden ser traducidos en palabras, en una narrativa y desde ellos suponer un origen psíquico o cualquier otro, pero en cualquier caso la psicologia es el arte de traducir en palabras y negociar con sus significados para intentar provocar cambios mentales. Hay que recordar ahora que “Logos” significa, palabra, razón o sentido de la proporción. Dicho de otra forma, el Logos es lo que todos hacemos cuando nos explicamos con palabras, tratamos de hacernos comprender, improvisamos una narrativa que sea comprensible para nuestro interlocutor, pero tambien es un ejercicio de la razón, del sentido común, del raciocinio; mediante el Logos y gracias a él tratamos de entendernos a nosotros mismos y de comunicar nuestra experiencia a otros, algo que solemos hacer a través de la simple conversación que aníma a cualquier psicoterapia o a cualquier diálogo interior.
Pero existen hechos psíquicos de los que no podemos hablar, hechos que no son psicológicos y que dificilmente pueden ser trasmitidos con palabras. Intente usted curarse una diarrea crónica hablando con un psicólogo, o una psoriasis, o un dolor torácico, intente usted curarse de su hipertensión, de su jaqueca o de su alergia a los ácaros hablando o de una alucinación auditiva. Intente usted explicarse porque ama a esa persona y no a otra, o porque se siente culpable por esto o por lo otro, por qué se pone colorado con tanta facilidad o porque no puede dejar de atracarse de dulces. Inténtelo y observará como ese sintoma es inabordable para el Logos, se dará cuenta de que por más que hable y revise su pasado o sus tramas familiares y conflictivas no notará mejoria en su malestar, su dolor, su alucinación o su deseo de atracarse.
Lo que no significa linealmente que estas enfermedades sean independientes de nuestro cerebro, simplemente no están a disposición del Logos.
¿Por qué sucede esto?
Pues porque hay sintomas que son hechos psíquicos pero no psicológicos: son inabordables para el lenguaje porque existen más acá del lenguaje, son preverbales y no comunican nada psicológico. No hay un por qué o un cómo traducible al lenguaje consensuado.
La linea entre lo psíquico y lo psicológico, sin embargo, no es algo tan nitido como pretendo explicar aqui, es verdad que existen factores mantenedores de un sufrimiento cualquiera y es verdad que un conflicto conyugal o familiar pueden cronificar cualquiera de las enfermedades a las que antes me referí. Pero todas tienen un denominador común: los factores psicológicos pueden mantenerlas pero no son causales.
¿Pero entonces cómo interactua lo psicológico con lo somático? ¿Por qué algunas estructuras psíquicas tienen más boletos que otras para “fabricar” determinados malestares como el dolor neuropático?
La comorbilidad de la fibromialgia -un tipo de dolor neuropático- con determinados trastornos psiquiátricos ha sido señalada con tozuda insistencia apuntando hacia un hecho, que más que resolver, añade un dilema más puesto que hace difícil la discriminación entre aquellos que sostienen que los trastornos psiquiátricos o psicológicos de la FM son reactivos al dolor crónico o los que piensan que les preceden y aun: que forman parte de la plasticidad de la enfermedad. Para mi, la coexistencia de síntomas psíquicos y orgánicos no es sino la demostración de que ambos registros se encuentran enlazados en lo que en este post he denominado lo psiquico o estructura psiquica de soporte: si los síntomas mentales son secundarios o primarios a la enfermedad en sí no es su aspecto relevante sino el efecto de “arrastre” mutuo que psique y soma en su continua homeostasis circular propician en el organismo vivo.
Que algunos tipos de dolor neuropático como la fibromialgia están emparentadas con algunas estructuras psiquiátricas es algo suficientemente establecido, si bien –como siempre sucede en psiquiatría- pareciera como si las entidades psiquiátricas abandonaran su carácter de entidades discretas y se diluyeran a favor de una “macedonia” de síntomas que parecen cada vez más proceder de un fondo timopático común descrito por Lopez Ibor en 1966 y 1972 como “equivalentes depresivos” o por el constructo más reciente de “ansiedad subumbral”. Ansiedad y depresión tendrían pues un origen común: un magma esencial de donde procederían diversos síntomas, así la ansiedad se asociaría de forma más usual con el dolor y la depresión con la fatiga.
Con todo, los investigadores que se han molestado en curiosear entre las relaciones entre los diferentes tipos de personalidad y la FM o el dolor neuropático genérico, no han llegado a establecer una conclusión definitiva, salvo ésta: no existe una personalidad dolorida o fibromiálgica. Dicho de otro modo el grupo de personas que padecen esta enfermedad es un grupo heterogéneo.
Lo que viene aseñalar en la dirección siguiente:
- La ansiedad y la depresión comórbida en el dolor neuropático es un factor mantenedor pero no parece que tenga el mismo origen que el dolor en si mismo salvo de una forma indirecta.
- No disponemos de marcadores de personalidad sutiles que nos permitan capturar los rasgos de personalidad -si los hubiera- que predispongan a las personas hacia un trastorno por dolor neuropático.
- La ansiedad y la depresión cuando aparecen como complicación del dolor neuropático agravan y cronifican la situación.
- El dolor neuropático es pues un hecho psíquico que carece de explicación psicológica.
- El dolor neuropático no es una simulación sino algo genuino.
Cuando digo que el dolor neuropático es un hecho psíquico me refiero a que el dolor no es algo pasivo que simplemente se siente sino que requiere una elaboración mental, una legitimación social, algo que se inserta en una determinada cultura que tiene algunas hipótesis sobre el dolor, que es atendido por médicos y que está sujeto a exploraciones que intenten explicarlo y que siempre recoje un fruto: un diagnóstico y un tratamiento, una prescripción que intenta hacerlo desaparecer o aliviar. Y aun: que es en la sociedad, en nuestro medio ambiente donde se encuentran los gatillos que encienden las alarmas del dolor que duermevelan en la amigdala, una especie de detector de humos de nuestro cerebro, una detección que ejerce anticipando hipotesis sobre lo que va a encontrarse ahi afuera: la amigdala trabaja sobre todo rastreando el medio ambiente y nuestro medio interno, adelantando teorías sobre donde va a encontrarse con una alarma.
El dolor neuropático no es un sintoma neutral sino un sintoma encajado en un determinado contexto u entorno, algo que se puede utilizar tanto para extraer prebendas o exenciones, complicidades, solidaridad, rechazo y también apoyos sociales y más allá de eso: el dolor es un constructo social, las expectativas que rodean a su expresión, su legitimación y su alivio proceden de un entorno social, alli donde ese dolor adquiere y se llena de sentido. Es por eso que no es sólo una sensación pasiva sin más -como el dolor de una quemadura- sino un hecho psíquico.
Un hecho psiquico deberá tener pues una correspondencia psíquica y es seguro que esta correspondencia tiene que ver con la ansiedad o por decirlo en términos mas conocidos por todos con el miedo al daño.
Arturo Goicoechea tiene una hipótesis acerca de este constructo psiquico, le ha llamado personalidad fóbica-adictiva y quizá sea oportuno señalar que para Goicoechea el dolor neuropático es una respuesta exagerada del sistema nociceptivo ante una señal neutral que desencadena la cascada del dolor, un error de reconocimiento del sistema. En este sentido el dolor seria la puesta en marcha de un programa filogenético destinado a la autolimitación del daño y que no se debería a una inflamación o daño muscular real sino a la activación de los nociceptores “durmientes o silenciosos” a través de un señal equivocada de puesta en marcha de un programa llamado “necrosis” que activa otro sistema paralelo llamado “inflamación”.
El problema es que no existe ninguna personalidad asi, me refiero en los manuales diagnósticos oficiales (DSM-CIE-10) y por tanto no puede haber investigación sobre esos constructos. No tenemos más remedio que tratar de rastrearlos a través de la tradición psicoanalitica y psiquiátrica.
Lo más seguro es afirmar que estas personas son temerarias y temerosas simultáneamente, no son personas que presenten fobias clínicas pero mantienen una multitud de temores racionalizados tras una máscara de evitación e hipercontrol. Un enfermo de estas características no diría nunca que teme a los perros sino todo lo más que no le gustan o que no le gusta tocarlos o que le toquen. No diría nunca que teme a los deportes porque teme el daño fisico sino que no le gusta practicar deporte, no diría que tiene miedo a conducir sino que tiene mala suerte en los exámenes, etc. Y probablemente la emoción que se encuentra en juego además del miedo podria ser la repugnancia o el asco (disgust), aunque este fenómeno es más observable en pacientes con colón irritable o vómitos de repetición que en pacientes con dolor.
El carácter fóbico es pues una atmósfera de negación o racionalización de temores o repugnancias que es muy similar al constructo ”ansiedad subumbral” que remite del mismo modo a una ansiedad no clínica que permanece así ajena a la consciencia pero que se manifiesta sobre todo a través de una fácil activación adrenérgica: se trata de personas que aparecen siempre como apuradas o hiperactivas sin que presenten signos de ansiedad clínica aunque si trastornos del sueño, el otro lugar donde se manifiesta la ansiedad.
Del mismo modo tampoco presentan –los mas adaptados de entre ellos- evitación fóbica, como si representaran nosológicamente una transición entre lo obsesivo y la fobia en sí, una especie de terreno de nadie donde quedan instalados de por vida sin ser casi nunca detectados debido a lo intangible del término aunque este equilibrio está destinado al deterioro progresivo por la continua fricción entre la realidad y los rasgos de la personalidad.
Naturalmente este tipo de personalidades son adherentes y pegajosas, perseverantes, repetitivas, insistentes,concienzudas, tozudas, a veces toscas, materialistas, hipercriticas, querulantes u hostiles pero siempre rígidas o hipercontroladoras y con una escotomización de su campo de intereses que resulta del ejercicio constante de la evitación como tipo de afrontamiento, aunque otro grupo podria corresponderse mejor con la cooperación, abnegación, baja autoestima, compasividad e incluso perfeccionismo.
Dos posibilidades de despliegue para el carácter o estructura fóbico –adictivo de la personalidad es algo muy parecido a los clásicos constructos temperamentales de Kretchsmer y Sheldon: “enequético” o “ictafín” y me parece más adecuados que el termino “adictivo” propuesto por Goicoechea que parece prejuzgar una adicción o toxicomania o una tendencia adictiva cualquiera, si bien es cierto que el dolor crónico pone sobre el tapete un bucle de realimentación que parece calcado de las adicciones (algo que tambien se ha señalado en la anorexia mental y la bulimia).
Tampoco es asimilable al término “dependencia” por más que “adictivo” señale una rutinificación, un cierto gusto por la repetición y la monotonía que está representando en realidad la adherencia a entornos de seguridad como mecanismo de defensa, algo muy parecido a lo que hacen los hipocondríacos. Más próximo sin embargo me parece el rasgo border-line “sentimiento crónico de vacío” que parece se adapta mejor a ese sentimiento permanente de evaluación del sí mismo característico de algunos pacientes que –efectivamente- construyen relaciones de dependencia o codependencia con los suyos como mecanismo de oponerse a cualquier cambio que implique entradas o salidas en el campo social, novedades en suma. La restricción emocional y la alexitimia ha sido también señalada por Sifneos en toda la patología psicosomática, una incapacidad de resultar asertivo al definir o comunicar las propias emociones.
El constructo de Cloninger “evitación del daño”, es un endofenotipo, es decir algo que se encontraría a medio camino del genotipo y del fenotipo y es probablemente el rasgo temperamental que mejor se acoplaría para medir este rasgo a través de la escala TCI-R (1996). Para Cloninger las personas que puntuan alto en este rasgo se caracterizarían por :
• Preocupación y pesimismo
• Temor a la incertidumbre
• Timidez social
• Fatigabilidad fácil.
Como puede observarse esta tipología no equivale linealmente al “trastorno de personalidad por evitación” pero se solapa con él. El constructo clásico que propone Goicoechea en este sentido está cargado de pruebas empíricas que lo avalan y que participaría de un suelo común con todo el cluster C, la hipersensibilidad social y la evaluación temerosa del mundo junto con la desconfianza –que en algunos casos podría rayar lo paranoide- podrían ser rasgos comunes en todos los pacientes afectos de dolor neuropático. Como puede observarse el carácter fóbico es un trastorno más adaptado que el trastorno por evitación y seguramente interfiere menos en la vida diaria, personal o laboral de los sujetos que lo sufren.
Pongo aqui abajo los criterios para el diagnóstico de trastorno evitativo de la personalidad para que el lector compare entre el constructo estadístico oficial y el constructo fóbico-adictivo descrito arriba:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las criticas, la desaprobación o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va agradar.
3. Demuestra represión de las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o rechazado en las situaciones sociales.
4. Se muestra inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.
5. Se ve a si mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.
6. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Como puede observarse existe un solapamiento y algunas coincidencias pero en absoluto una identificación entre ambos, efectivamente los pacientes con dolor crónico pueden presentar caracteristicas de personalidad diversas distribuidas entre los distintos tipos oficiales admitidos por las clasificaciones internacionales pero parecen encajar empíricamente con el constructo un poco más amplio que hemos denominado “personalidad fóbica”.
No cabe duda de que vivimos en un mundo muy seguro si lo comparamos con el mundo en el que evolucionaron las señales de alarma de nuestro cerebro. Esta es precisamente la paradoja, ¿como es posible que en un entorno seguro emerjan de nuestro cerebro tantas señales de alarma como hambre, dolor, pánico o diarrea?
Les pondré un ejemplo para que piensen sobre ello, les diré una palabra, sólo piensen en esta palabra, “colesterol”. Hagan un pequeña encuesta entre sus amigos, familiares, vecinos o compañeros de trabajo y cuenten en un dia cuantas veces la oyen en la oficina, en la televisión o en su casa. Hagan una lista con las palabras que le evoque “colesterol”, tendrá ante si una red semántica de horrores médicos y de alarmas neurobiologicas que influirán de forma impredicible en sus sistema inmune.
No cabe duda de que el miedo al colesterol, es decir la fobificación -el amedrantamiento- de la población procede de vivir en un entorno donde esa palabra se repite hasta el paroxismo vinculada a dietas, exploraciones, ataques cardiacos, diabetes y un sin fin de males que está en su mano evitar haciendo lo que prescriben determinados discursos: hacer ejercicio, dejar de fumar, cuidar su alimentación, eludir el estrés, etc (cuestión nada fácil por otra parte). Dicho de otra forma es el discurso social quien sostiene el miedo al colesterol y es el miedo al colesterol el que consigue que usted enferme a causa del colesterol, peor si usted tiene una estructura fóbica del carácter o si tiene antecedentes familiares de infarto.
Y dicho aun más claro: aunque enfermar a causa del colesterol parece una consecuencia biológica en realidad es un hecho psíquico intraducible al lenguaje psicológico. Hará usted mal en acudir a un psicólogo si quiere rebajarlo, tan mal como hacer caso a esos temores que se difunden e impregnan esta sociedad que Goicoechea ha llamado migrañosa pero que se puede traducir con una vieja palabra médica: yatrogenia social.
Yo, simplemente no creo en el colesterol, es por eso que la mejor campaña sanitaria es la que no existe:
Lo que nos lleva a otra cuestión, la de las creencias, algo que se deduce de todo este post, para curarse del dolor neuropático, – y de otra mutitud de males- hay que cambiar las creencias si queremos sobrevivir a un mundo tan seguro como el que disfrutamos.
Será sin duda en el próximo post.
Bibliografia:
Arturo Goicoechea: Cerebro y dolor: esquemas en dolor neuropático.
