Darwin, el vago y el trauma
Hace cierto tiempo me dió por leer esos libros que todo el mundo cita en las bibliografias pero que nadie ha leido aunque quedan bien al final de los articulos y le dan al autor cierto pedigree. Uno de ellos fue un texto de Darwin titulado “La expresión de las emociones en los animales y en el hombre“. Cuando lo leí quedé asombrado de que Darwin en el siglo XIX ya supiera sólo a través de la observación lo que ahora dicen todos los neurocientificos de peso:
- Que las emociones de los animales y los hombres son equivalentes y que tienen que ver con reacciones de miedo, disgusto, rabia, miedo, etc. (¿Puede usted identificar la emoción de la muchacha de la fotografia de arriba?. ¡Premio! es la repugnancia o el asco (disgust en inglés).
- Que estas emociones tienen un correlato visceral y que ese correlato visceral se realiza a través del nervio vago o neumogástrico. ¿Pueden ustedes asociar un sintoma fisico con aquella emoción? ¡Premio! es la nausea o el vómito.
- Que las emociones proceden y se manifiestan a través de movimientos musculares pues tal y como sabemos hoy las emociones han evolucionado para ser mostradas, para ser conducta. ¿De qué le serviria a un perro la rabia si no pudiera mostrarla como amenaza a sus congéneres a fin de proteger su comida? Un perro timido y miedoso que no supiera mostrar su enfado moriria pronto de inanición por no haber obtenido la suficiente competencia para mostrar sus dientes y resultar creible.
Dicho en términos más claros: las emociones nacieron para ser mostradas a los otros, para amenazar, pedir ayuda, rechazar o acercarse, evitar venenos, mostrar el júbilo o la pena, etc. Las emociones tal y como dice Rodolfo Llinás evolucionaron desde el movimiento, son movimientos internalizados. Pero hay más: las emociones tienen correlatos somáticos y aunque fue Antonio Damasio el que vendió más ejemplares de “El error de Descartes” que el propio Darwin, hay que decir que la idea de Damasio del marcador somático ya está expuesta por Darwin en la obra más arriba citada, y es que no hay nada nuevo bajo el sol, los autores modernos deberian ser más caballerosos y citar a sus fuentes.
Porque la idea del marcador somático de Damasio es la misma idea que Darwin describió cuando hablaba de que las emociones tienen un correlato somático, es decir una molestia visceral que era además vehiculizada de arriba abajo y de abajo-arriba a través del nervio vago.
El nervio vago es un nervio muy curioso, se trata de un par craneal (nace en el cerebro) que es mixto, es decir tiene fibras motoras y fibras sensitivas, es además parasimpático. Inerva la lengua posterior, la faringe, la laringe, el esófago, el estómago, el corazón, los pulmones y el intestino. La fibras motoras van hacia abajo , es decir llevan la corriente desde el cerebro a las vísceras (hasta el ombligo) y las fibras sensitivas llevan las impresiones sensoriales viscerales de abajo hacia arriba. Este doble flujo arriba (sensorial) y abajo (motor) tiene una traducción inmediata, el impulso que viaja hacia abajo (eferente) tiene una función motriz y secretora para todas las visceras que dependen de él mientras que la función aferente tiene como objetivo informar al cerebro como andan las cosas por allá abajo, de manera que nuestro cerebro limbico o visceral tiene información constante de las visceras alejadas del cerebro y al mismo tiempo es capaz de influir en ellas ralentizando el corazón y la digestión, cerrando el cardias y contrayendo la luz bronquial que para eso es parasimpático, es un nervio muy yin por decirlo en la terminología china.
Lo que es lo mismo que decir que el asco de aquella chica de allá arriba puede proceder tanto de un malestar de abajo (estomacal por ejemplo) como de arriba (psicológico) y que no hay manera de saber qué es primero porque la función aferente y la eferente han de pasar por el tálamo (la olla a presion de nuestro cerebro) y convertirse en una cognición en la corteza, es decir ha de hacerse palabra, de manera que esa chica podria querer decir estas dos cosas:
- “Algo me ha sentado mal” y vomitar.
- “Eres repugnante”. Y vomitar.
Y la mueca sirve tanto para un roto como para un descosido. Muestra la emoción a los otros.
En realidad no hay mucha diferencia entre nuestro cerebro visceral y el de los animales, tanto es asi que podriamos decir que el hombre no es un animal pero se le parece mucho por tanto que gran parte de su cerebro se ocupa de procesar esas emociones tan necesarias para conservar la vida y transmitir nuestros genes a la generación siguiente: en realidad un animal inacapz de sentir repugnancia tambien moriria joven intoxicado por algun alimento venenoso, de modo que el asco es tan adaptativo en los animales como en el hombre. Todo en nuestro cerebro está dedicado a eso a través de un detector de humos que se conoce con el nombre de amigdala cuya función no es otra sino decidir qué cosas son amenazantes, qué cosas son neutras y qué cosas aseguran placer. O sea que nosotros en eso somos como los monos.
De no ser por la corteza cerebral seriamos un mono más, pero héte aqui que tenemos ese tercer cerebro del que hablaba Mc Lean y eso es precisamente lo que nos humaniza, lo que no hace tan listos y lo que nos identifica como una especie privilegiada, porque esa corteza cerebral no opera independientemente del resto del cerebro sino que coopera con él para ponerle nombre a las cosas, inhibir determinadas respuestas y procesar cognitivamente la información de forma que es capaz de provocar y de inhibir por si misma determinadas respuestas viscerales que aisladas de ese colchón de seguridad que es el raciocinio y la capacidad de simbolización nos acercarian a esa condición animal donde la amigdala gobernaria nuestra conducta.
Y esto es precisamente lo que sucede en algunas enfermedades mentales y sobre todo en las de causa psicotraumática: que el cerebro cortical se desconecta de nuestro sistema límbico y este toma el mando del psiquismo provocando en los pacientes que han sufrido un TEPT (trastorno de estrés postraumático) una serie de curiosos sintomas presididos por el gobierno dictatorial del sistema límbico. Son estos:
- Un estado constante de miedo, sensación de amenaza o ansiedad.
- Hiperactivacion autonómica visceral.
- Sueños repetitivos sobre el trauma (pesadillas).
- Presencia de flashbacks, es decir reminiscencias en estado de vigilia de aspectos perceptuales de la escena traumática.
Pero tambien de estos otros que son menos conocidos y frecuentes:
- Dificultades en la sociabilización, en el contacto con los semejantes.
- Amnesia total del episodio.
- Paranoidización de la vida cotidiana y rechazo de la intimidad.
- Trastornos de la identidad.
- Incapacidad para mantener el interés en las cuestiones cotidianas, trabajo, familia, etc.
- El individuo vive en el pasado, es decir se muestra como si el suceso estuviera aun activo “aqui y ahora”, es por eso que evita en lo posible hablar del episodio y si lo hace es a través de un enorme dolor y perturbación emocional.
- Congelación emocional: el individuo es incapaz de mostrar afectos positivos de cohesión con los demás.
- El individuo minimiza o niega el impacto del trauma original en su conducta actual.
- Falta de curiosidad.
- Incapacidad para modular las emociones y uso de drogas o alcohol para hacerlo.
Algunos de estos síntomas del TEPT traducen de una manera u otra la desconexión entre la corteza cerebral frontal y el sistema límbico. El individuo que ha sufrido un TEPT se comporta como si un trozo de su cerebro hubiera sido arrancado con todo su cableado de su lugar de origen y funcionara de un modo autónomo a través de ciertos automatismos procedentes de su cerebro profundo. Su corteza cerebral frontal ha sido desaferentizada.
Yo no sé si ustedes saben qué es lo que sucede cuando un nervio se desaferentiza, por ejemplo después de un accidente, ¿qué sucede si nos cortamos un brazo y nos seccionamos el nervio cubital o radial?
Pues lo que sucede es una causalgia es decir un dolor quemante por desaferentización. Dicho de otra manera la desaferentización duele por el mismo hecho de la desaferentización más allá de la lesión del brazo. La lesión nerviosa duele por que los cabos del nervio no pueden descargar en su lugar anatómico. Es como si el nervio gritara socorro.
Eso mismo gritan los que han sufrido traumas graves, solo que ellos disimulan su dolor o trajinan con él para defenderse de la atrocidad del dolor mental o moral, un tipo de dolor del que es dificil librarse tanto en la vigilia como en el sueño, se trata de algo insoportable, infernal y atroz.
Los que hayan leido el post anterior donde hablé de la sensibilidad y la insensibilidad podrán a estas horas entender que en realidad el concepto de sensibilidad tiene que ver con la corteza frontal: no podia ser de otra manera, se trata de un filtro, de una membrana que opera como un colchón de seguridad entre el afuera y el adentro (y entre el adentro y el adentro) filtrando los contenidos de la realidad minimizando su impacto sobre el cerebro profundo.
No es de extrañar pues que aquellos que han sido sometido a abusos, maltrato o hayan presenciado escenas violentas en esa edad donde los poros de la sensibilidad están abiertos y permeables a todas las experiencias sean las victimas más visibles de entre todos los que sufren algun tipo de estrés post traumático.
“Pero no todos los que presentan sufrimiento mental han sufrido estos antecedentes”. Esa es una afirmación que suele oirse mucho en los ambientes psiquiátricos. En mi opinión esta idea procede de un prejuicio sobre el concepto de trauma. Creo que practicamente todas las enfermedades mentales tienen un origen traumático, es decir se deben al sufrimiento mental. O al menos: es la unica causa de enfermedad mental bien conocida y demostrada y que curiosamente ha sido ninguneada por la ciencia bajo el nombre atroz de vulnerabilidad.
Aquellos que hayan leido este post sobre el concepto de trauma en Freud entenderán que el estrés post traumático es sólo la punta del iceberg visible de otros sufrimientos que se vivieron en aislamiento, en silencio o que formaban parte de una expectativa de vida de tal modo que nunca fueron vivenciados como traumáticos, pero el resultado va a ser el mismo.
Una desaferentización o repliegue de la corteza cerebral frontal con hipofunción de la misma y disminución por tanto de la posibilidad de manejar cognitivamente las adversidades.
Naturalmente esto que acabo de decir más arriba puede ser debatido y criticado, pero volviendo a la metáfora cibernetico-caotica que empleé en el anterior post sobre la sensibilidad, mi opinión es que trauma es toda aquella impresión que bien procedente de un daño objetivo acaecido desde el ambiente o bien el concepto más blando de Freud acerca de la interacción con la subjetividad provoca -en todo caso- un colapso emocional que será diferente si es vivenciado por sorpresa o si forma parte de una expectativa de vida. Pero que en cualquier caso se trata de algo que descontextualiza y descorticaliza la experiencia cognitiva y traslada ese montante de excitación hacia abajo donde es tratado por el sistema límbico como una amenaza real y actual.
El sistema límbico tratará por todos los medios de devolver hacia arriba el montante de excitación tratando que nuestro cerebro cortical procese y reprocese la experiencia una y otra vez: eso es lo que hacen los sueños traumáticos, se repiten porque nuestro cerebro trata de desembarazarse de ellos con poco éxito porque dificilmente una corteza frontal dañada puede resolver el estropicio.
Lo dicho anteriormente significa que no basta con hablar del trauma para que se reestructure cognitivamente puesto que existe una dificultad estructural para que asi sea.
Y es aqui donde aparece como providencial la idea de Darwin, repetida por Damasio acerca del marcador somático. Nos acordaremos ahora del vago porque la curación de un trauma no es necesariamente un proceso logorreico. Los traumas graves no se curan hablando de ellos: se trata de uno de los errores persistentes de la psicoterapia, sobre todo de aquella de orientación psicoanalitica. Se curan…..bailando con ellos como Kevin Costner pero eso será en el próximo post.
Sensibilidad, insensibilidad y enfermedad mental
Un organismo vivo puede definirse por ser un organismo sensible y contemplado como un sistema que intercambia información y energía con su medio ambiente. Un organismo vivo es sensible a su medio ambiente se trate de células, de tejidos o de organismos enteros: se trata de sistemas abiertos con un continuo flujo y reflujo con ese medio ambiente que en unos casos – el caso de la célula viva- es el liquido – o la matriz- extracelular por ejemplo.
De manera que la sensibilidad puede ser definida como una membrana que separa lo externo de lo interno y cuyo trasiego viene definido por porosidades que regulan el tránsito de elementos hacia afuera y hacia adentro. En el caso de la célula estas porosidades vendrian definidas por los canales del calcio. Como es sabido nuestras células (las células de los mamiferos) han desarrollado un sistema de depuración del calcio necesario para evitar la excitoxicidad de este ión, quizá un recuerdo de nuestro pasado marino. Los iones de sodio y potasio tambien tienen una importante función en la regulacion de estos flujos entre el afuera y el adentro dado que la membrana funciona en gran parte como un condensador eléctrico guiado por cargas iónicas.
Pero más allá de estas consideraciones lo que nos interesa son las aplicaciones psicológicas de esta propiedad biológica que es la sensibilidad y conocer como funciona ¿A qué somos sensibles? ¿Que hacemos para insensibilizarnos? ¿Es acumulativa la sensibilización? ¿Qué efectos tiene sensibilizarnos a algo? ¿Funciona nuestra mente con una membrana parecida a la de las células?
No cabe ninguna duda de que la palabra sensibilidad es una de esas palabras intuitivas que damos por sabidas pero hagamos una visita al diccionario (RAE):
sensibilidad.
(Del lat. sensibilĭtas, -ātis).
1. f. Facultad de sentir, propia de los seres animados.
2. f. Propensión natural del hombre a dejarse llevar de los afectos de compasión, humanidad y ternura.
3. f. Cualidad de las cosas sensibles.
4. f. Grado o medida de la eficacia de ciertos aparatos científicos, ópticos, etc.
5. f. Capacidad de respuesta a muy pequeñas excitaciones, estímulos o causas.
Si observamos la ultima definición de la palabra caeremos en la cuenta de que hasta la Real Academia le da a la palabra un sentido caótico que tiene que ver con el “efecto mariposa“, algo que está mas cerca de un modelo no-lineal que de los modelos deterministas causa-efecto. Hay algo en la sensibilidad pues que conecta con la no linealidad, con el caos y con perturbaciones impredecibles como sucede con el clima.
En la mente hay algo así como una membrana cuyos poros son muy grandes cuando uno es un niño: por eso decimos que las impresiones que recibimos de niño son vitales, las palizas, violaciones, desprecios, humillaciones, déficits, falta de amor o de límites, muertes de parientes cercanos, etc acaecidos antes de los 11 años son perturbadoras y traumáticas para casi todos porque inducen una configuración del mundo sobre la que se montará el despliegue futuro, operará como un atractor.
Pero para entender este concepto de atractor hay que decir algo previo ¿cómo hacen los sucesos lineales causa-efecto para organizar un revuelo caótico?¿Por qué los acontecimientos de la vida se transforman y dan como resultado constelaciones impredecibles más allá del tiempo en que sucedieron? ¿Por qué los mismos acontecimientos dan lugar a constelaciones diferentes entre si?
Manuel Almendros en su libro “Psicologia del caos” expone un modelo causal basado en el caos y en las ideas de Prigogyne acerca de las estructuras disipativas. Para Almendros es precisamente la sensibilidad la que transforma lo lineal en no-lineal. La sensibilidad es la puerta de entrada por donde se cuela lo determinado y se convierte en ese turmix que es la mente en una sopa cuántica, en algo imprevisible que no obstante guardará siempre una extraña dependencia de las condiciones iniciales como este arbol cuyas ramas más altas guardan una extraña similitud con el tronco del que nacieron:
Pero no es preciso haber sufrido grandes traumas en la infancia para configurar una estructura disipativa pues cualquier impresión que traspase ese umbral membranoso que antes llamamos sensibilidad va a constituirse en una turbulencia caótica.
Pues los niños no son vulnerables sólo a aquellos acontecimientos traumáticos extraordinarios sino a aquellos otros más bien sutiles o neutros que penetran en esos poros e inducen turbulencias y cambios no lineales, es decir la formacion de estructuras disipativas si usamos la terminologia de Prigogyne. Y que puede definirse en los siguientes términos:
- Es una estructura que depende de las condiciones iniciales.
- Que es inestable y se aleja por tanto de la predictibilidad y la periodicidad.
- Que esa inestabilidad la aleja cada vez más de su punto de equilibrio.
- Y que precisamente cuando alcanza su maxima inestabilidad y se encuentra más alejada de su estabilidad se bifurca.
- Una bifurcación supone el nacimiento de una nueva estructura, llamese creencia, rasgo de carácter o llámese sintoma.
- Toda bifurcación es una senda hacia la diferenciación: la forma en que crecen las estructuras energéticas siempre gravitando hacia su atractor.
- Esa creencia, rasgo de carácter o ese síntoma remite siempre a las condiciones iniciales a pesar de que emergió en el punto de maxima diferenciación de ellas.
- Esa emergencia de lo nuevo es condición para crecer, madurar, aprender, cambiar y tambien enfermar. Pues la enfermedad es un subproducto de la inestabilidad que la naturaleza previó para asegurar el cambio y la diversidad.
La enfermedad y el cambio psicológico proceden pues de un mismo origen: la tendencia psicológica a disipar la energia procedente de acontecimientos que entraron por la puerta de la sensibilidad y que llegado a un punto máximo de inestabilidad se bifurcaron.
De manera que una forma de definir la bifurcación, es ésta: la bifurcación es como una mitosis, la forma en que se reproducen las estructuras energéticas. La psique humana crece (cambia) mediante una progresiva diferenciación, es decir mediante la aposición de estructuras nuevas (aprendizajes) sobre lo viejo y la constante división (bifurcación) de estas estructuras hasta alcanzar un nuevo orden de estabilidad desde el que es previsible predecir una nueva descompensación después de un tiempo presidido por la estabilidad.
Aqui puede verse un clásico diagrama de bifurcación (arboles de Feigembaum) aplicable a poblaciones, por ejemplo depredadores-presas, o crecimiento de poblaciones de bacterias o cualquier otro ser vivo.
La sensibilidad es pues inseparable de la inestabilidad y de la bifurcación, que en términos psicológicos equivale a lo que conocemos con el nombre de crisis, pues es a través de las crisis como el sujeto cambia es decir obtiene una nueva posición que suponen una ganacia de jerárquia (diferenciación) sobre el nivel alcanzado con anterioridad.
Nadie cambia sin crisis es decir sin sufrimiento.
Este planteamiento tiene consecuencias psicológicas importantes: la primera consecuencia es que las crisis derivan de lo procesual en los seres humanos, del movimiento de la vida, no están limitadas determinísticamente por averias neurobiológicas sino que pueden ser vistas como formas de deshacerse de lo viejo. La enfermedad desde este punto de vista no es aquello degradante que haya que suprimir necesariamente sino que puede ser contemplada como los intentos del ser vivo de alcanzar un nivel distinto de organización. O dicho de otra manera:
La enfermedad es o puede ser una forma natural de curarse puesto que la bifurcación y la disipación están entre la naturaleza de lo vivo.
La enfermedad es una forma de exoneración, una forma de purgarse energéticamente.
Ahora bien, no todas las enfermedades discurren entre crisis y reorganizaciones sino que muchas veces la enfermedad representa una estabilidad dentro de la inestabilidad-estable que es el no cambio, es entonces cuando aparece de forma insidiosa y en su evolución no parecen seguir la flecha del tiempo, algunas enfermedades, sobre todo esas que llamamos crónicas (estoy pensando ahora en la esquizofrenia) no parecen contener en si mismas el germen de la curación o del cambio, sino que todo parece indicar que algunas enfermedades suponen un cierre, una obturación de la sensibilidad.
Sucede porque algunas personas quizá debido a una sensibilidad extrema pudieron taponar esos porosidades de su sensibilidad para evitarse el sufrimiento derivado de la inestabilidad. Podriamos decir que la insensibilización podria ser una estrategia psicológica destinada a modular el cambio, una forma de instalarse en un mundo predecible y lineal. Como lo vivo está sometido a lo procesual y al cambio una estrategia de esta naturaleza no puede sino ser mantenida de una forma muy gravosa para la adaptabilidad. Insensibilizarse gasta más energia que bifurcarse: su objetivo es obtener control sobre el sufrimiento psicológico.
Bifurcarse no gasta energia sino que la disipa y supone una renuncia al control impulsado por la pasión por lo nuevo.
Una forma de insensibilizarse es a través del consumo de drogas, otra a través de una retirada autistica del mundo como sucede en la esquizofrenia, la rigidificación del carácter ha sido tambien señalada como una estrategia destinada a obtener predictibilidad y control tal y como sucede en los TOC, otra bastante radical consiste en instalarse en el cambio, en el vacío y en la inestabilidad como hacen algunos trastornos de personalidad tipo border-line o limites. En realidad todas estas estrategias están destinadas a detener el flujo de inestabilidad psiquica y a detener la diferenciación y no pueden contemplarse como oportunidades de cambio: sus crisis están destinadas – si las tienen- a modificar sus estados basales perforando los sintomas gruesos y adquirir mayor estabilidad dentro de un sistema perturbado que paradójicamente carece de la suficiente perturbación para provocar cambios bifurcativos.
No todas las enfermedades son pues emergencias críticas destinadas al cambio, sino que algunas -quizá la mayoria- operan desde el lado de la degradación del propio sistema anclado en una posición de no-cambio o de homeostasis.
La pregunta en este momento sería esta ¿Hay que tratar siempre las perturbaciones mentales? ¿O a veces es mejor no tratar y dejar que el sujeto consuma su energia tratando de encontrar una salida bifurcativa a su sufrimiento?
Existen ejemplos de evoluciones para los dos casos y la psicopatologia clásica ya enunció algunas caracteristicas para distinguir estas dos formas de evolución.
Basta recordar las caracteristicas de una evolución benigna con independencia del diagnóstico:
- Antecedente claro de un estresor ambiental.
- Dependencia de la sintomatologia de este acontecimiento.
- Inicio agudo, tormentoso y multisintomático.
- Resolución sin defecto.
Dicho de otra forma la explosión -emergencia- de una crisis con síntomas relacionados con los anteriores items hablaria de un buen pronóstico a largo plazo quizá porque el individuo podria integrar su experiencia en su propia biografia. En este sentido es muy probable que las psicosis reactivas breves, algunas paranoias o depresiones agudas o algunas experiencias inusuales de conciencia representen por sí mismas una oportunidad de clausurar lo viejo y de emerger -a través de la bifurcación que representa la crisis- a una nueva organización compatible con lo que entendemos como salud mental o una modificación de la conciencia que nos remita a una sensibilidad nueva.
El barón Munchhaussen y los niños
Es tan dificil decir la verdad como ocultarla
Baltasar Gracián
Todos los médicos que hemos hecho guardias de puertas en un Hospital conocemos casos de esos que ahora se llaman sindrome de Munchhausen pero que toda la vida se llamaron fingidores. Es difícil de entender pero algunas personas simulan tener enfermedades con tal de ser ingresados en un Hospital, lo que viene a decir que estar enfermo es para algunas personas provechoso y más allá de eso algo deseable. Efectivamente, estar enfermo es para algunas personas la única forma que aprendieron para conseguir ser cuidados, obtener prebendas u obtener algun tipo de comprensión o compasión de su entorno.
Claro que no es lo mismo calificar a estos sujetos de simuladores que clasificarlos como un “Sindrome de Munchhausen“, que suena como algo serio, algo solemne que remite a una etiqueta psiquiátrica, a un diagnóstico consensuado, a algo cientifico.
En realidad el barón de Munchhausen no pretendia ser ingresado en parte alguna, era mas bien un embaucador, un impostor, un mitómano, de esos que inventan historias y llegan a creerselas, viajes, guerras, batallas y aventuras eróticas. El barón de Munchhaussen era en realidad un comunicador, un contador de cuentos muy similar a esos contemporáneos nuestros que ahora salen en la tele y cuentan sus historias de abducciones extraterrestres o viajes cósmicos en el tiempo.
De manera que darle el nombre del barón a estos simuladores de enfermedades no me gusta nada pero como yo no tengo influencia en las clasificaciones internacionales lo dejaremos asi.
Sin embargo hay algo en estos enfermos que los distingue del resto de simuladores. Usualmente el que finge una enfermedad lo hace para conseguir algo que está incluido entre las prestaciones de la propia enfermedad: eludir el combate si aparece en el frente, obtener una pensión si es en tiempo de paz, ganar mayor control y poder en la conducta de otros, vengarse de supuestas ofensas, etc. Pero los Munchhausinos en realidad no buscan nada de eso sino las ventajas derivadas del propio hecho de estar enfermo, ser sometido a exploraciones, hospitalizaciones y tratamientos médicos, podriamos decir que el munchhausino es un simulador más profundo y primario que aquel que busca obtener ventajas sociales, personales, judiciales o económicas de sus padecimientos: un jugador fuerte que goza por aquello que los demás sufren.
Tan profunda es su simulación que logra engañar a médicos, cirujanos, radiólogos y a múltiples especialistas que terminan por someterlo a pruebas e intervenciones quirurgicas innecesarias y a veces peligrosas o cruentas. El munchhausino sabe mucho de medicina y llega a autoprovocarse trastornos objetivos que tienden a identificarse como enfermedades genuinas, nada de eso sucede con los simuladores simples que se conforman con exagerar, reclamar y cobrar.
De manera que podriamos decir que hay dos clases de simulación: una donde el sujeto sabe (por más que no lo diga) que está simulando y otra donde el sujeto no sabe que está simulando. Lo que nos lleva de cabeza a la paradoja del mentiroso:
“Yo soy un mentiroso”
Si alguien se define de este modo ¿cómo saber cuando miente y cuando dice la verdad? Lo cierto es que podria darse el caso de que cuando miente está diciendo la verdad y cuando es veraz está mintiendo.
Fue un pediatra llamado Roy Meadow quien en 1977 dio una nueva vuelta de tuerca al concepto al aplicarlo a determinadas madres que fingian y en ocasiones inducian una enfermedad en su hijo con el fin de que fuera objeto de cuidados médicos, cuidados que por otra parte ellas mismas contribuian a hacer emerger activamente con el supuesto fin de estar hospitalizadas a través de la sintomatologia del hijo a su cuidado. El concepto de Munchhausen quedó del siguiente modo: no sólo implicaba a aquellos que fingian tener determinadas enfermedades con el fin de obtener cuidados médicos sino que con el nombre “Sindrome de Munchhausen por poderes” se extendía a aquellas personas cuidadoras, usualmente madres pero tambien abuelas, hermanas o nurses que abusaban de niños y les provocaban daños con el fin de aparecer como madres o cuidadoras abnegadas y competentes.
Aqui hay un buen artículo sobre el asunto para aquellos que quieran saber más sobre este truculento asunto.
El caso es que esta semana ha aparecido publicado un articulo en European Psychiatry que es precisamente el objeto de este post. Los autores (Spence, Kaylor-Hugues, Brook, Lankappa y Wilkinson) presentan el caso de la Sra X condenada a prisión por un delito de abusos sobre su hijo afecto de una enfermedad congénita. En el articulo no comentan los detalles ni las pruebas judiciales que llevaron al tribunal a condenar a la Sra X, pero proponen la resonancia magnética nuclear como una especie de prueba para determinar si un paciente miente o dice la verdad. No les cuento la metodologia -demasiado compleja de su método- pero les adelantaré sus conclusiones: segun los autores la Sra X, dice la verdad cuando afirma que es inocente o cuando afirma que es cierta la versión de sus defensores.
Los autores del articulo proponen una tecnología cognitiva para reconocer las respuestas verdaderas de las falsas, asi dicen que:
- La mentira es mas cara de mantener cognitivamente que la verdad.
- La mentira implica mayores tiempos de respuesta que la verdad.
- La mentira involucra mayor actividad prefrontal, corteza ventrolateral prerfontal y cingular anterior.
A la izquierda imagen del cerebro diciendo la verdad, a la derecha las zonas activadas diciendo mentira.
Basándose en estos hallazgos experimentales los autores contradicen la versión del tribunal que juzgó a la Sra X que en todo momento ha mantenido su inocencia de los cargos por los que fue procesada y echando más leña al fuego en la campaña que en el Reino Unido se sigue para rehabilitar el buen nombre de la Sra X aunque los propios autores son cautos a la hora de valorar sus hallazgos o de elevar esta prueba a la categoria de un método objetivo e irrefutable. De momento los cognitivistas no se ponen de acuerdo en proponer a la Resonancia magnética como una “máquina de la verdad”. ¿Pero qué sucederá en el futuro?¿Sustituirá la neuroimagen a las pruebas fácticas obtenidas por un tribunal?
El citado articulo da para muchas reflexiones filosóficas sobre la mente. ¿Es una creencia falsa una mentira? ¿Puede uno estar equivocado sin mentir?¿Como se mantiene el error en la mente y qué traducción tiene en el cerebro?
Personalmente lo que creo es que la capacidad de los seres humanos para el engaño y el autoengaño es ilimitada y que parece ser que la función que tiene el autoengaño es eludir la responsabilidad por los propios actos. Las ideas delirantes, la negación y la amnesia selectiva son buenas pruebas de ello. En algun otro post ya hablé precisamente de la negación de la enfermedad y como se puede saber sin saber.
Otra manera de decir que la neuroimagen prueba que el sujeto puede estar mintiendo sin saber que está mintiendo puesto que la creencia en algo no supone que ese algo sea verdadero. Esta mujer podria perfectamente haber dado estas respuestas porque subjetivamente no se siente concernida por las pruebas que la acusan ni por la realidad vivida (en el caso de que fuera culpable). En este sentido es verosimil pensar que la resonancia recoge la verdad como si fuera mentira y la mentira como si fuera verdad, lo cual nos vuelve a dejar en el punto de partida: no podemos saber a ciencia cierta cuando un sujeto miente o es veraz puesto que el mentiroso -y ahora volvemos a la paradoja- ha creado previamente una contradicción insalvable a través de un mecanismo mental descrito por Freud y que conocemos con el nombre de negación.
La negación es una forma de ignorancia que tiende a preservar la irresponsabilidad del sujeto en sus elecciones intencionales, lo asombroso de la negación es que puede llevar a una persona a desconocer amplios territorios de su experiencia vivida o a plantearse como un desconocimiento de su propia patología. En este post precisamente abordé el tema de la conciencia de enfermedad. Con eso no quiero decir que la Sra X pueda negar su enfermedad porque la gran contradicción es pensar que la simulación es en si misma una enfermedad. Llegados a este punto o bien la Sra X está loca o bien es una criminal.
Ni que decir tiene que la Sra X no padecia ninguna enfermedad mental cuando fue reconocida por los psiquiatras forenses designados para el caso, es decir era una persona normal.
La simulación no es una enfermedad sino la esencia fundacional de lo humano, y lo humano al parecer no aparece en la resonancia magnética nuclear: la mente tiene razones que el cerebro desconoce.
¿Qué significa el síntoma?
La causalidad es una reliquia del pasado que como a la Monarquia la mantenemos en la suposición de que no hace ningún daño.
Bertrand Russell
Naturalmente Bertrand Russell se refiere a la causalidad lineal, tambien conocida como causalidad determinista, es decir la suposición de que un efecto procede de una causa y que sólo esa causa puede producir ese efecto.
Nada de esto sucede en lo psíquico, ese lugar donde causas y efectos parecen jugar una partida de escondite, obturando sentidos y ocultándose detrás de paredes, engaños y paradojas infranqueables a la logica determinista o lineal. El primero en advertirlo fue Sigmund Freud quien ya en sus “Estudios sobre la histeria” advirtiera a propósito de los sintomas histéricos:
“Todos los sintomas parecen haber sido tejidos en el mismo telar”
Nótese como Freud ya avanzaba antes de 1900 el origen autosimilar de los síntomas, mucho antes de conocer qué era un fractal, la teoria del caos o la complejidad Freud ya habia intuido que la autosimilitud era una característica de los sintomas histéricos: todos se parecian entre si aunque parecian discurrir en senderos -escalas diriamos hoy- diferentes. Es por eso que hoy decimos que una de las caracteristicas de los sintomas psíquicos es su parecido, se parecen a si mismos y son a su vez recursivos, se refieren a si mismos. En este post hay una explicación de como los síntomas y las fractales componen melodias parecidas.
Y en esta presentación varios ejemplos de autosimilitud en la naturaleza y en el arte:
Más adelante en “La interpretación de los sueños” Freud introduce uno de los conceptos que a mi juicio se adelantaban a las modernas teorias sistémicas que hoy defendemos acerca de la formación de sintomas, decía Freud que los sintomas, del mismo modo que los contenidos manifiestos de los sueños estaban sobredeterminados.
La palabra “sobredeterminados” es clave porque no significa lo mismo que plurideterminados. La causación múltiple es un paradigma de lo más postmoderno que permite que nadie se moje con respecto a la causación de una enfermedad cualquiera, hoy es el paradigma politicamente correcto, lo que sucede es que lo usamos mal, pensando de modo lineal como una suma de circunstancias que hacen que un sintoma cualquiera sea el resultado directo de sumar o añadir los efectos de distintas causas, asi solemos decir que en un sintoma psiquiátrico hay factores psicológicos, biológicos y sociales y nos quedamos tan anchos, hemos despejado el problema pero hemos enunciado otro ¿como se mezclan todos esos factores para construir un sintoma?
Nadie lo sabe porque nos equivocamos de herramientas. No es una suma ni es una operación lineal, hay una discontinuidad caótica entre el contenido inconsciente (o contenido latente si hablamos de los sueños) y el síntoma (o el contenido manifiesto si hablamos de sueños).
Lo mejor es visitar el diccionario para aclarar qué cosa es la sobredeterminación. Dice asi: es la atribución de muchos significados a algo. Como puede observarse en esta definición la sobredeterminación sería el proceso inverso a la causación multiple.
Causación múltiple: El síntoma es una emergencia, una formación resultante de varias causas, una sola causa no basta para explicarlo.
Sobredeterminación: El sintoma remite a elementos inconscientes que pueden organizarse en secuencias significativas cada una de las cuales en cierta escala posee su propia coherencia.
A propósito de la sobredeterminación esto dice Freud siguiendo la metáfora de la hilanderia:
“Nos hallamos aquí en medio de una fábrica de pensamientos en la que, como en una obra maestra de hilandería y según los famosos versos del Fausto de Goethe: se entrecruzan mil y mil hilos, van y vienen las lanzaderas, -manan invisiblemente las hebras – y un único movimiento establece mil enlaces”. Es decir que los enlaces no están establecidos, se tienen que construir.
En esta figura pueden observarse los enlaces de abajo-arriba (policausalidad) y de arriba-abajo (sobredeterminación).
Pero aqui no acaba la cuestión porque la sobredeterminación no es solamente una cuestión de representaciones enlazadas de forma complicada. La complejidad es algo más que la complicación de redes o de enlaces: es algo que incluye otros movimientos:
- La inversión, los contenidos no pasan de un nivel a otro tal y como están sino que pueden ser puestos del revés, del revés en cuanto a su intencionalidad. Es por eso que en un sueño podemos aparecer desnudos o puedan haber manifestaciones de inmoralidad en personas que no tienen en absoluto la intención de exhibirse desnudos o de ser inmorales.
- La fragmentación, los contenidos no pasan enteros sino que pueden aparecer fraccionados usualmente en forma de funciones logaritmicas (puede verse este post titulado “Los qualia” para más información).
- La sustitución, un contenido puede pasar como tal o a través de un derivado usualmente semántico aun perteneciente a otra red.
En este sentido los sueños (y los sintomas) no serian la manifestación de deseos inconscientes reprimidos aunque no podemos negarle la intencionalidad necesaria a la pulsión inconsciente, hay algo que pugna por manifestarse si bien el sintoma (o sueño) objetivo es una refundición de deseos invertidos, minimizados, barajados con otras instancias y enlazados de forma múltiple en forma compleja de modo que hablar de qué significa un sueño sea un pregunta retórica y situada fuera de contexto, pues la caotización del sistema en que se filtran estos contenidos supone una pérdida, una reducción tanto de sentido como de linealidad. La linealidad -no es que no exista- sino que ha sido subsumida por el caos. En este post me referí precisamente a este tema.
Lo cual no significa que los sueños, nuestros sueños o nuestros sintomas psiquicos carezcan de sentido para nosotros. Hay siempre una referencia de sentido, una recursividad alusiva que implica que nos veamos coautores de nuestras producciones oniricas y estemos al mismo tiempo convencidos de su significación aun oculta , que reconozcamos que de alguna forma nos aluden, se refieren a nosotros, nos comprometen y señalan.
El sintoma como el sueño es una condensación de algo que en otro nivel anduvo separado, no existe un significado lineal, ni remite a una causa única. Esta condensación precisa que antes y en sucesivos pasos haya habido un desplazamiento, una cascada sucesiva de sucesos ejemplificados en el esquema de arriba, aunque en cada salto de nivel puedan ocurrir los sucesos antes nombrados de inversión, fragmentación y sustitución.
Un sintoma psiquico no significa nada pero abarca múltiples pulsiones que se dan cita en él, como un paquete que envuelve un regalo. No hay sintoma sin agresión, ni hay sintoma sin una pulsión reprimida o sojuzgada por muy arcaica que esta pulsión pueda parecer. Lo que se manifiesta en el síntoma es aquello que no pudo nombrarse, aquello que no pudo acceder a lo simbólico y que tiene para el sujeto una gran carga de verdad subjetiva. El origen del sintoma se reconoce como el contenido de un sueño pues apela y alude constantemente a una biografia, novela o narrativa personales.
¿Pero si el síntoma no significa nada como recorrer el camino hacia atras (de arriba- abajo) y averiguar cual es la pulsión o pulsiones comprometidas en él?
Lo que Freud y el psicoanálisis proponen es la asociación libre, sin embargo el método es lento e incierto. Esperar que las asociaciones y las formaciones del inconsciente (actos fallidos, lapsus, sueños) nos lleven de cabeza hacia la laguna donde habita la pulsión puede ser un ejercicio que sólo algunos pocos pueden recorrer de forma exitosa. Existen otras formas de aproximarse a la pulsión y es a través de la forma del síntoma y de su autosimilitud en distintas escalas, del órgano afectado si se trata de una somatización y sobre todo de aquello que nos impide llevar a cabo o quizá de aquello que nos lleva a hacer algo de una forma enajenada. Además existen ciertos mapas corporales que predicen la cualidad de la pulsión reprimida, segun la medicina china son estos:
- La cólera y la indignación en el higado.
- El miedo en el riñon, cápsulas suprarenales, huesos y genitales.
- El exceso de reflexión, en el área estómago-pancreas.
- La pena y la afllcción en el pulmón, intestino grueso y la piel.
- La alegria en el corazón.
Cualquier emoción puede remitirse a esos “cinco grandes” fundamentales de la medicina tradicional china por lo que cualquier somatización puede ser clasificada segun ese esquema empírico. Por ejemplo la falta de cariño puede ser vivida desde la ira, desde el miedo o desde la pena, cada persona vivenciará sus déficits o sus toxicidades según su idiosincrasia particular, esta vivencia dará lugar a una pulsión que tratará de mantener la homeostasis del sistema, asi y siguiendo con el ejemplo de una persona con falta de cariño intentará hacer emerger:
- Deseos de venganza o revancha.
- Deseos de autosuficiencia.
- Deseos de ser reconocido, valorado o admirado.
- Deseos de brindar amor a los demás identificándose con aquellos que padecen el mismo déficit. Etc.
Como el lector sagaz ya habrá adivinado ya estamos a nivel de carácter, a nivel de personalidad, en algo externo que puede medirse y objetivarse. Una vez identificado este rasgo de carácter tenemos que averiguar cual es la función que en cada persona particular tiene ese déficit de manera que podemos ahorrarnos un largo camino de descenso hasta el inconsciente. Y que otras pulsiones han quedado adheridas a él en el desarrollo de su biografia, asi es frecuente que la agresión, la culpa, la humillación y la vergüenza y el deseo de ser querido y reconocido viajen juntos en un mismo paquete y emerjan condensados en un sintoma, en un sueño o en un estilo de vida.
Esa es la función de un terapeuta, averiguar que hay detrás del discurso, pues sabemos -precisamente desde Freud- que existe un salto de discontinuidad entre el afuera y el adentro. La empatía suele ser necesaria para realizar estas gestiones pues aquel que ya ha reconocido el origen de sus propios sintomas es el mejor guia para un viaje de esa naturaleza.
Sintomas, atractores y fractales
Hace algunos años asistí a una conferencia que pronunciaba el Dr German Berrios a propósito de la anhedonia, un curioso síntoma que pertenece tanto a la esquizofrenia como a la depresión mayor y durante aquella conferencia oí por primera vez la idea: los sintomas son fractales. Como es sabido German Berrios es un decidido defensor de una nueva psicopatologia y además de ello un erudito en la tárea de buscar, perseguir y encontrar el origen y el desarrollo histórico que los síntomas mentales recorren en función de los distintos contextos y culturas en los que se desarrollan. Pero de aquella conferencia es aquella frase la que me ha venido persiguiendo durante años: los sintomas psiquiátricos son fractales, es una idea que si bien no alcanzaba a entender en aquel entonces resonaba en mi, sabía que era verdad.
Pero en realidad un fractal es una figura geométrica, ¿es que los sintomas psiquiátricos tienen forma?¿Se pueden dibujar?¿no sería aquella frase de Berrios una metáfora poética?
Pero antes de entender esa idea tuve que documentarme acerca de otros conceptos que desarrollé en una serie de cuatro post y que titulé “El caos explicado a un psicólogo“. En esa serie trataba de articular distintos conceptos del caos y ordenarlos de manera práctica ilustrándolos con ejemplos de la vida cotidiana. Antes de entender la frase de Berrios tuve que comprender:
- ¿Que es el caos?
- ¿Qué es la no linealidad?
- ¿Qué es un atractor?
- ¿Qué es una estructura disipativa?
Cuando ya supe bien qué significaban estos conceptos me encontré de bruces con la Teoria biocognitiva de Mario Martinez que pretendía y seguramente es, una de esas neoteorias que tratan de desenredar la madeja determinista en que nos encontramos entrampados tanto los psiquiatras como los psicólogos, por no hablar de los que se dedican a estudiar las ciencias sociales. Todos pertenecemos a un vasto campo de conocimiento que llamamos ciencias de la complejidad y que tienen que ver con procesos caóticos. La psicologia y la psiquiatria nos ocupamos de eso: de los procesos caóticos que constituyen eso que llamamos mente pero lo hacemos con instrumentos del determinismo y de la linealidad, por eso hablamos de psicofármacos, autoestimas y serotoninas. Este post persigue precisamente llamar la atención sobre esta cuestión e iluminar qué es el caos y qué tiene que ver el caos con la mente humana. De eso se trata.
Para entender de un vistazo el concepto de caos en psicologia les pondré un ejemplo: supongamos que un niño tiene a un padre borracho y a una madre depresiva, que se trata de una familia de esas que llamamos desestructuradas, que son pobres y que viven de la asistencia social. ¿Como influirán estos factores en la personalidad de este chico?
El sentido común nos parece llevar de la mano a pensar que este chico tiene poco futuro, la delincuencia, las drogas, la marginalidad o la locura le acechan, es cierto, verosimil y probable. ¿Y si les dijera que podría contar en estos momentos una treintena de genios que se criaron en un ambiente asi? Es tambien posible desde luego, porque no existe una relación lineal entre el tipo de crianza y sus resultados. Lo que existe es una relación no-lineal es decir caótica, o dicho de otra manera impredecible.
No lineal no equivale al azar, no lineal significa que hay un orden escondido en el aparente desorden, de tal forma que ni podemos negar que una crianza asi suele tener lineales consecuencias para el desarrollo de la personalidad, ni tampoco podemos negar que a veces hay resultados paradójicos en este tipo de ambientes que pueden llegar a ser la cuna de un genio. Pero lo más importante es que no lo podemos predecir, ni saber cuando emergerán estas propiedades, cuantos genios o delincuentes habrán en esa familia o si habrá alguno, es decir solo podemos formular hipótesis probabilisticas. Eso es caos, una forma de causalidad que va más allá del determinismo puro pero que sigue siendo causalidad.
Obsérvese que el caos, al menos en lo que respecta a la psicología no reniega de la causalidad lineal sino que la trasciende, la complica y la hace impredecible, existe como una torsión de la causalidad. Todo pareciera apuntar en la dirección de que el desarrollo de la personalidad de ese niño hay un peso determinista (clase social, instrucción, ambiente, etc) y otro peso que va en la dirección opuesta y que de existir produciria efectos sorprendentes o paradójicos respecto a la expectativa habitual.
He dicho ya que la personalidad de ese supuesto niño sería impredicible, pero aun no he hablado de qué es eso llamado personalidad, ¿de dónde sale? ¿como se forma? ¿Es la consecuencia lineal de un cerebro con defectos congénitos o el resultado del ambiente?
Las teorias lineales tanto aquellas ambientalistas (conductistas) como las biologicistas le darian muchos boletos a este niño para dudar de su porvenir por razones distintas. Es por eso que no saben explicar el resultado contrario, ¿cómo explicar la emergencia de un genio en un entorno asi? ¿hay alguna teoria explicativa de este fenómeno?
No la hay en una mentalidad lineal, medicalista y estadística que opera con números y lo fia todo a las ecuaciones, en realidad la mente humana es un sistema abierto que emerge de condiciones materiales y biológicas y extrae de su medio ambiente los estimulos moduladores para adaptarse a la realidad. Pero las mentes humanas hacen algo mas que adaptarse. Más abajo lo veremos, ahora es el momento de explicar qué es una emergencia.
A mi me gusta más la explicación que dió Zubiri que la que dió el propio Broad en 1925 de qué es una emergencia. Para Zubiri una emergencia es un “brote”, algo que surge de algo y que además surge por “elevación”. En este sentido una emergencia podria definirise como un brote elevado, un cambio de nivel que reproduce las condiciones iniciales del lugar de donde procede pero que se sitúa en otro lugar, como esas ramas altas de los árboles que parecen reproducir el árbol entero en cada bifurcación o si se quiere como esas manitas que surgen de los dedos de la fotografia que acompaña este post.
El ejemplo no es baladí porque los árboles crecen de forma fractal, los árboles son fractales, lo que es lo mismo que decir que los árboles son emergencias (de las semillas que los contienen) y que además de eso, precisamente por ser emergencias son inciertas e impredecibles.
Observese un ejemplo de fractalidad extraido de la naturaleza, en este caso un brócoli, pueden notarse en la forma como crece la verdura las cualidades de la fractalidad:
- autosimilitud
- iteración
- recursividad
Como vemos en la fractal de Lorentz hay algo que atrae a la figura hacia su centro y que la impide salirse de los bordes del papel, ese centro se conoce con el nombre de atractor.
Pues es precisamente esto lo que es un sintoma, una emergencia incierta que sigue precisamente las leyes de la fractalidad y que se organiza alrededor de un núcleo usualmente un leit-motiv, un patrón determinado que muchas veces hemos llamado en psicologia trauma y que en geometria llamamos atractor. En realidad el concepto de atractor, karma, retorno de lo reprimido o trauma son la misma cosa, es decir algo que organiza, atrae y configura el despliegue algoritmico de una cascada de cogniciones, percepciones, conductas y pensamientos que llamamos personalidad, enfermedad o estilo caracterólogico.
Ahora bien existe algunas diferencias entre lo que sucede en la normalidad y lo que sucede en la patologia. En realidad la función del atractor es impedir que exista demasiada oscilación en un sistema dado asegurando al mismo tiempo que pueda existir la variabilidad adaptativa. Un ejemplo biológico de atractor simple es la molécula de la insulina. Su función es impedir que la glucosa circulante rebase determinados limites (entre 70-120 mg/l). Ese segmento de oscilación que llamamos homeostasis significa que los niveles de glucosa de la sangre dependen de las ingestas y los ayunos, pero a nuestro cuerpo lo que le interesa es mantener constante ese flujo de glucosa, de lo contrario moririamos, nos desmayariamos o no podriamos mantener actividad muscular alguna. Es necesario que la insulina atraiga a la glucosa hacia ese segmento homeostático pero tampoco seria deseable que la glucosa se mantuviera siempre en una cifra fija o determinada. Si la glucosa no pudiera ser flexible, es decir si no hubiera oscilación moririamos después de un banquete copioso o después de varias horas de ayuno. La evolución diseñó un segmento heuristico para la glucosa que llamamos oscilación homeostatica y que permite al organismo adaptarse tanto a la ausencia de alimento como a su abundancia. Esa es la función de la insulina, esa es la función de un atractor, permitir la adaptación, en este caso a la dispersión de recursos alimentarios .
¿Y que sucede en la patología?
Lo que sucede es un colapso del atractor o bien la aparición de atractores extraños que toman el mando del despliegue caótico de significados y generan significaciones extrañas y solo comprensibles en la clave del atractor extraño individual.
Es lo que sucede precisamente en los traumas emocionales ¿por qué las personas que han sufrido abusos sexuales en su infancia repiten constantemente una conducta que pareciera como si se hubieran hecho adictos al trauma? ¿por qué las mujeres abusadas por sus parejas parecen elegir siempre a abusadores? esta conducta es imposible de explicar en términos de una psicologia determinista y lineal y halla su explicación precisamente en términos de la no linealidad y con los conceptos arriba descritos como psicología del caos y atractores extraños.
Pero los seres humanos somos sobre todo plásticos, no estamos solo diseñados para la adaptación a determinadas condiciones ambientales sino para generarlas o crearlas, es por eso que la patologia tiene un cierto sentido de cambio, un cambio que opera a través de crisis.
Crisis (krinos en griego significa decisión) significa en la teoria del caos, el punto de máxima inestabilidad, el momento en que se produce una bifurcación. Y una bifurcación es un cambio de nivel en el sistema que puede identificarse con la enfermedad o con la curación, por eso en medicina siempre hablamos de dos tipos de curaciones:
- Una curación por defecto, supresora de sintomas que considera al sintoma como la expresión de algo averiado y que hay que resolver siempre. Es el modelo médico determinista.
- Una curación por disipación, es decir un movimiento antientrópico que lleva al organismo hacia un nuevo nivel de resolución y donde el síntoma opera como motor de cambio.
Aqui hay un post que habla de ello. Y aqui.
Dicho de otra manera las crisis son los momentos idóneos para provocar curaciones “por salto de nivel”, hablamos entonces de disolver problemas que es lo contrario a resolver problemas. En psicologia y en psiquiatria esta concepción de curación adquiere una gran importancia a partir de la implantación de nuevos modelos de comprensión de lo mental inspirados en la teoria del caos: la psicologia transpersonal con su noción de crisis emergente, asi como la comprensión de la crisis en su dimension espiritual guiarán en el futuro nuevos desarrollos y nuevas comrpensiones de lo psíquico alejadas del materialismo determinista que hasta el momento – y excluyendo al psicoanálisis- han propugnado la falta de sentido y de saber en el discurso de un paciente mental.
Hace falta un cambio de mentalidad y una nueva apertura entre los profesionales que logre implantar las concepciones caóticas en la psicopatología.
Para saber más:
Somatización y elección de órgano
Los que hayan leido este post ya sabrán que el término “somatización” es una idea de aquel psiquiatra que se llamaba Piedra (de) Mechero (Pierre Briquet) un nombre magnifico para un psiquiatra de la Salpetriére de finales del siglo XIX. Pero en realidad el término somatización ha infiltrado el lenguaje coloquial y ya todo el mundo lo conoce y lo usa, no sólo los médicos sino tambien los usuarios de medicinas y remedios.
Somatizar es convertir un conflicto psíquico en un síntoma fisico aunque existe cierta confusión en torno al mismo porque algunos médicos utilizan el término como sinónimo de conversión es decir lo restringen para aquellos sintomas inexplicables desde el punto de vista somático. En este caso conversión histérica y somatización serian sinónimos ignorando el hecho de que la conversión histérica solo puede referirse a somatizaciones con algun sentido simbólico y siempre referidas al sistema nervioso voluntario. Dicho de otra manera una parálisis o un déficit sensorial pueden ser definidas como conversiones pero no como somatizaciones, pero una diarrea no puede ser definida como conversión pero si como somatización.
En realidad esta división es un poco arbitraria y se debe a la tradición puesto que las conversiones histéricas fueron abordadas mucho antes que las somatizaciones digestivas por ejemplo. Además de esta razón histórica hay otra: y es que Freud aplicó su trabajo a las conversiones histéricas descubriendo que existía una relación entre el síntoma y un agravio previo, demostrando que existía un enlace entre ambos acontecimientos y descubriendo de paso un método psicológico para sanar estos sintomas.
En 1936 Cannon y Selye publicaron por separado sendos articulos que resultarian definitivos para la aceptación cientifica de ese hecho ya conocido de que lo psicológico influye definitivamente en el cuerpo. Selye trabajando con ratas logró inocularles tal cantidad de impredictibilidad y terror que terminaron por desarrollar ulceras gástricas pos estrés y sangrados digestivos por causas psicológicas. Desde entonces llamamos a estos fenómenos estrés, una denominación inespecifica que sirve para nombrar cualquier tipo de “cambio” que propicie un “sindrome de adaptación general” o tambien una reacción de “lucha-huida”, que es el nombre con el que Cannon y Selye bautizaron a estos fenomenos orgánicos que tenian su origen en un impacto psicológico.
Con este trabajo quedaba claro que “la somatización” no era asimilable al concepto de conversión histérica puesto que no era que el paciente inventara sintomas con algún tipo de propósito mas o menos espúreo, sino que un conflicto psíquico podia manifestarse como una enfermedad verdadera, como una enfermedad genuina, una vez reconocido este hecho, se produjo un borramiento entre sintomas más o menos incomprensibles y sintomas atribuibles a una enfermedad fisica. Si una úlcera podia establecerse a partir de un evento psíquico, el término somatización podia extenderse a las enfermedades fisicas y no solo a las enfermedades mentales tipo histeria. Y al mismo tiempo las manifestaciones histéricas podian ser sintomas que hicieran el recorrido en el mismo sentido siguiendo las sendas de eso que ha venido en llamarse cuerpo sutil, es decir el cuerpo como representación mental, el cuerpo vivido. Desde ese momento hablar de manifestaciones histéricas o de somatización es algo absolutamente trivial: lo psicológico impone una marca somática bien el el cuerpo real o bien en el cuerpo imaginario.
Era el turno de la psicosomática, los que leyeron este post ya saben que las enfermedades psicosomáticas clásicas son estas: hipertensión ,asma, neurodermatitis, tireotoxicosis, ulcera gastroduodenal, colitis ulcerosa, migraña y artitis reumatoidea. En todas ellas los factores psicológicos desempeñan algun papel si bien su cualidad, intensidad y duración nunca fueron aclaradas básicamente porque la psicosomática carecía de una teoria explicativa que dilucidara como los eventos psicológicos se transforman en lesiones objetivas.
En parte esta labor de mediación ha sido abordada por la Psiconeuroinmunologia que ha establecido que el sistema inmune es el eslabón perdido que hace de puente entre lo mental y lo fisico. Los impactos emocionales tienen traducción fisica a través de nuestro sistema inmune y tambien el sistema hormonal y el sistema nervioso.
Holmes y Rae publicaron en 1967 una escala con el propósito de objetivar situaciones concretas y objetivas de estrés (los que quieran obtener esta escala pueden verla aqui):
Escala de eventos o estrés psicosocial de Holmes y Rahe
Como puede observarse a cada evento le sigue una puntuación que es el coeficiente estadístico con que las personas comunes reaccionarian a esa contrariedad o acontecimiento vital. Como puede observarse en la escala lo que se clasifica en ella son acontecimientos más o menos significativos en la vida de un persona, otorgándole la maxima puntuación a la pérdida de alguien querido y asi sucesivamente. Lo que la escala no aclara son -más allá de la intensidad- los caminos que utiliza el estrés para manifestarse.
No aclara porque algunas personas hacen un cáncer después de una pérdida significativa mietras otros reaccionan con un resfriado ni las razones que dirigen la elección de órgano. Por ultimo tampoco aclaran la lateralidad, es decir la preferencia por un lado u otro del cuerpo.
¿Por qué algunas personas somatizan en el aparato digestivo mientras que otras somatizan en la piel?
¿Por qué algunas personas somatizan en el lado izquierdo, otras en los dos lados, y otras en el costado derecho?
Para Hamer cada somatización está relacionada con la zona del cerebro encargada de procesar cada uno de los impactos que comprometen la buena funcionalidad del cuerpo. Asi el tronco cerebral estaría relacionado con aquellos acontecimientos que comprometen la vida, la respiración, el apetito, tragar, capturar y los miedos viscerales que tienen que ver con la supervivencia individual. El cerebro medio con aquellos aspectos relacionados con la desvalorización, los conflictos sexuales, los conflictos familiares y el nido, conflictos de apego. Por ultimo los conflictos territoriales, de desamparo moral, de demarcación o de repugnancia se hallarian en la corteza cerebral aunque algunos de estos conflictos tendrian aspectos que participarian de distintas partes del cerebro.
Por ejemplo imaginemos que el banco le embarga su casa. Si usted es una mujer sentirá que lo que está perdiendo es el nido, si es usted un hombre sentirá que está perdiendo su territorio (el nido extendido). Cada uno de los sexos somatizará de distinta manera en función del area del cerebro implicada en la resolución del conflicto, una mujer responderá con una depresión y un hombre con un infarto de miocardio.
Pero lo sorprendente es que Hamer ha teorizado sobre el gran dilema de la somatización y al parecer con un resultado nada desdeñable, asi:
Somatizamos en la piel los conflictos de pérdida, en los pulmones los conflictos de intenso temor a la muerte, en el riñón la nostalgia, en el higado el miedo a la pobreza o la agresión suprimida, en los genitales los conlictos sexuales y las ofensas al pudor (la cistitis de repetición de las mujeres), en el corazón los conflictos territoriales, en la mama los conflictos de nido (con los hijos o la pareja), en la próstata u ovarios los conflictos sexuales o las ofensas provocadas por un descendiente, en los huesos la desvalorización y la falta de soporte parental, etc.
Para saber más sobre las teorias de Hamer pueden visitar esta pagina web.
Para Hamer las enfermedades son siempre la expresión de un trauma o impacto emcional que:
- es de gran intensidad y aparece por sorpresa.
- es vivido en soledad o aislamiento
- el individuo carece de recursos de resiliencia para enfrentarlo.
Este punto de vista fractura la concepción clásica de que el estrés es algo inespecífico que viene de afuera y que el individuo es incapaz de enfrentar con sus propios recursos. Más bien parece que cada estilo de estrés pudiera factorizarse y dividirse a su vez en factores que afectaran a una u otra area cerebral interesada en procesar afectos distintos. Y que más allá de eso a esa area cerebral le corresponderia un órgano o sistema específico. La lateralidad se explicaria a través de la conocida fórmula : hemisferio izquierdo (hemicuerpo derecho) masculino y al contrario. De este modo Hamer puede llegar a predecir qué clase de conflicto ha tenido una persona que presenta una patologia determinada y tambien que patologia podrá tener una persona que ha sufrido un determinado estresor. Más allá de eso, tras el examen de un TAC cerebral y a través de determinados focos (focos de Hamer) es capaz de diagnosticar qué enfermedades tiene el citado paciente.
Y dicen que lo ha hecho en vivo y en directo.
En cualquier caso aqui queda para aquellos navegantes que quieran profundizar más en ello, lo cierto es que algunas cosas de las que dice no son fáciles de refutar y otras no estoy aun en condiciones de emitir sobre ellas un juicio. Lo que es verdad es que el concepto de estrés nunca me ha gustado por su vaguedad y su ambigüedad.
Y es por eso que siempre he pensado que uno de los intereses que para mi tiene la homeopatia es su conceptualización de los microsíntomas. La psicopatología está por rehacer y el futuro en mi opinión -y tambien en la opinión de otros- estará en la busqueda de fenotipos recortados, es decir de pequeños síntomas que sean a su vez muy especificos para a partir de ellos disminuir las distancias entre los psicológico y lo corporal. Si ustedes echan un vistazo a los repertorios homeopáticos clásicos como por ejemplo el de Kent se asombrarán de ver como ha habido médicos que se pasaron la vida haciendo listados de sintomas muy especificos que la medicina oficial ha olvidado, me estoy refiriendo precisamente a eso que ahora llamamos estrés y que los homeópatas llaman “trastornos por….”, sin olvidar que la lateralidad de los sintomas es para la homeopatia esencial a la hora de definir y prescribir un remedio.
Pongo un ejemplo:
Una mujer jóven y soltera presenta una cistitis de repetición, siempre después del coito. Los médicos convencionales diagnosticarían una cistitis infecciosa y la tratarian con antibióticos o antisépticos urinarios sin caer en la cuenta de que estas cistitis son somatizaciones del propio coito. Un psiquiatra tildaria el caso de histérico e investigaria qué sucede en la vida de pareja de esta mujer o en cómo vivencia el sexo siempre desde la sospecha de que la mujer es frigida. Nadie se plantearia -salvo un homeópata- en pensar que esta mujer siente el coito como un ataque a su pudor, bien por inexperiencia o desconsideracion de su compañero o bien por sus concepciones previas con la sexualidad, el miedo a quedar embarazada o a perder a su pareja, tambien puede estar expresando un problema de asco o repugnancia. En cualquier caso, esta cistitis de repetición se resuelve con Staphysagria.
¿No lo creen? prueben y después juzguen.
¿Qué es la identidad?
Hablar de la identidad es casi tan difícil como hablar de la personalidad, se trata de un concepto intuitivo que procede de nuestra conciencia recursiva y que tiene que ver con la teoría de la mente es decir con la existencia de procesos metacognitivos que tienen relación con el devenir histórico del Si- Mismo. Todos tenemos conciencia de ser los mismos a pesar del paso del tiempo y a pesar de haber cambiado. Esta paradoja se explica por ese sentido de continuidad que llamamos el Yo, a partir de ese constructo llamado identidad que permanece estable a pesar de sus necesarias mudanzas, algo parecido a lo que sucede con el carácter y al constructo que lo aníma, el rasgo, en oposición al estado que es algo que “nos sucede”, una especie de ruptura en el devenir vital mientras que el rasgo es algo que nos acompaña con matizaciones desde el principio hasta el fin de nuestra vida. El rasgo puede ser pues uno de los cementos que sostienen la identidad y probablemente lo que lo hace tan resistente a la extinción. Sorprendentemente los estados patológicos oscurecen los rasgos premórbidos de tal manera que durante determinados estados graves el rasgo, es decir el carácter parece disolverse, desaparecer o de alguna forma modificarse.
Tambien la edad, el paso del tiempo consigue difuminar, en este caso caricaturizar, determinados rasgos previos. Todo parece indicar pues que el caractar es mudable al mismo tiempo que se mantiene firme por decisión del Yo. Los rasgos serían como las vigas de la personalidad, su estructura central.
Teóricamente sabemos que la identidad se construye a partir de un núcleo indiferenciado que se rellena a partir de las primitivas identificaciones precoces con nuestros progenitores, algo que solo sabemos teóricamente porque de esas identificaciones no tenemos ninguna noticia más allá de la observación de bebés y de la teoría del apego que le sirve de soporte y que efectivamente nos permite clasificar determinadas conductas y a suponer un efecto psíquico determinado, sin embargo la íntima composición intrapsíquica de estas primitivas identificaciones son absolutamente desconocidas y sólo suponemos que existen a partir de ciertos constructos teóricos como el de Bowlby.
Usualmente nuestra identidad cognitiva está compuesta de una amplia amalgama de hechos memorizados, nuestro cuerpo y nuestro nombre, nuestra profesión y nuestro entorno facilitan las cosas al embrollo que plantea la pregunta ¿Quién eres?. Más allá de algunos lugares comunes, hábitos, costumbres, creencias y actividades nadie sabría contestar a esa pregunta (en este post hablé precisamente de ello), lo que parece señalar que se trata de una dificultad parecida a la que se nos plantea cuando tratamos de discriminar que es carácter y qué es una enfermedad crónica que se establece sobre la personalidad entera y llega a un oscurecimiento o borramiento de la diferencia. Todo parece señalar en la dirección de que cualquier identidad es ilusoria, y que se establece sobre un montón de creencias, metapreferencias e identificaciones secundarias que van surgiendo sobre la marcha del devenir y que tienen mucho de accidentales o casuales aunque siempre sean intencionales, pues no hay acto volitivo sin intencionalidad. Lo que es cierto es que construirse una identidad propia y fuerte, desgajada del común correlaciona con un buen estado mental al menos en nuestro entorno, casi tanto como poseer una buena inmunidad y resistencia a las infecciones. Por el contrario aquellas personas que no han logrado establecer una sólida identidad se enfrentan -al menos en nuestra cultura- a riesgos psiquiátricos múltiples que proceden de un sentimiento de ineficacia y a un bajo autoconcepto que tiene su origen en el fracaso de una diferenciación con los demás.
Esta diferenciación con los demás comienza en el mismo lugar donde se estableció el apego, fundamentalmente en la familia y representa un conflicto difícil de superar. Diferenciarse de los padres a los que se ama y se necesita es vital para un adolescente y una tarea llena de obstáculos aunque inevitable porque se trata de encontrar un lugar en el mundo (ser-en-el-mundo), una diferenciación clara de los otros (Yo-no-Yo) y una identidad sólida, lo que significa llegar a ser alguien único e irrepetible. Este hecho por si mismo ya nos señala que son precisamente los adolescentes los sujetos que enfrentan esta dificultad aquellos que representan un grupo de riesgo para los trastornos de identidad, aunque no son los únicos porque en todas las transiciones del devenir vital se pone en juego nuestra identidad con independencia de la edad.
En realidad la identidad no es una cosa (un objeto) y mucho menos un órgano del cerebro. Es- sobre todo- una conceptualización que procede del hecho de sentirse algo distinto al magma común de nuestros congéneres. La dificultad naturalmente procede del hecho de que al mismo tiempo hay que mantener un cierto anclaje en la realidad de que todos los humanos formamos una misma especie y que por tanto “tengo más en común con mi vecino, incluso con mi enemigo que con cualquier otra criatura de la Tierra”. Esta contradicción es la base de profundos malestares entre las personas concretas y al mismo tiempo representa teóricamente un dilema metafísico de indudable interés entre la similitud y la diferencia que es la base metodológica con la que clasificamos la realidad.
Si a un niño pequeño le damos objetos de distintos tamaños, colores y formas observaremos que ya el infante es un perfecto clasificador ¿Distinto o similar? El niño clasificará bien por tamaño, bien por color o bien por forma según sus preferencias, agrupará o separará los objetos según el criterio que adopte en cada momento, pero más adelante cuando ya sepa hablar y categorice el mundo se encontrará con una dificultad sobreañadida en su tarea de clasificar: además de objetos existen conceptos y los conceptos como abstracciones que son pueden ser contradictorios entre si, decimos entonces que son contrarios u opuestos: bueno-malo, noche-día, valiente-cobarde, guapo-feo y que son por tanto contradictorios lógicamente, no pueden darse a la vez, lo que nos obliga a un tipo de pensamiento de exclusión o categorial. Si elige uno será para abandonar otro, de esta manera el mundo gracias a nuestro pensamiento simbólico va perforando la realidad y dividiéndola paulatinamente en diversos mundos que sólo podemos habitar uno por vez y que socavan nuestro pasado que ya no podrá volver a vivirse. Una vez dividida la realidad en conceptos opuestos no se puede sino estar en uno de ellos instalado, mientras el otro opuesto se ignora (o se añora) definitivamente.
En este sentido la identidad siempre se asienta en una falacia categorial: o se es guapo o se es feo, o se es inteligente o se es limitado. La mayor parte de la población que discurre por el centro de estas polaridades no se encuentra allí por haber realizado una síntesis con los contrarios sino porque estos contrarios no han sido lo suficientemente significativos individualmente como para constituirse en atractores, es decir en metapreferencias. Uno/a solo se considerará atractivo/a o feo/a si la belleza en sí misma ha logrado constituirse en metapreferencia. Y eso es una elección, un acto intencional que usualmente se hace a través de otro de los fundamentos de lo humano: la mania de compararnos con los demás que a su vez bifurca el mundo en dos nuevas posibilidades: la envidia y la admiración. Sólo podemos envidiar o admirar aquello que -en el otro- deseariamos poseer si bien de las dos elecciones la envidia es la peor metapreferencia que puede hacerse cuando uno anda comparándose,
No hay identidad sin otro con el que compararse, pues compararse es una de las primeras operaciones cognitivas con intención objetal que se dan en los niños. Una de las primera decisiones que toma el niño (y que consiguientemente dividirá el mundo en dos) es ésta: ¿Qué quiero ser? ¿papá o mamá?. La segunda es ¿Cómo quiero ser? ¿Como papá o como mamá? Y esta es la tercera: ¿dónde seré? ¿en la posición de papá o en la posición de mamá?. Naturlamente estas elecciones tienen mucho que ver no sólo con las identificaciones sexuales sino tambien sobre eso que llamamos personalidad y el lugar que ocuparemos entre esos mundos escindidos que nuestra mania categorial han propiciado.
La anorexia mental y el estreptococo
Damos por hecho que las enfermedades mentales son mentales y las orgánicas son fisicas y que pertenecen a dos reinos distintos de la naturaleza como lo vegetal y lo animal aunque eso sí: estamos persuadidos de que lo mental influye en lo orgánico y que las enfermedades fisicas pueden tener manifestaciones mentales y después de decir esto nos quedamos tan anchos sin caer en la cuenta de que seguimos manteniendo dos sustancias, la cerveza y la espuma, la máquina y el fantasma.
La dualidad orgánico/psicógeno, preside nuestras convicciones más firmes con respecto a la concepción de las enfermedades, como antes fue presidida por el concepto endógeno/exógeno y mucho antes el miasma y el terreno, ahora lo politicamente correcto es sostener la idea de que las enfermedades tienen un aspecto de vulnerabilidad innata y otro aspecto medioambiental que es otra manera de no decir nada puesto que seguimos sin saber los mecanismos mediadores entre lo externo y lo interno, hemos descuidado tanto la psiconeuroinmunologia -la disciplina de la unificación- que todo lo atribuimos a genes deficitarios o a agentes infecciosos a los que les declaramos la guerra desde Pasteur hasta aqui.
La anorexia mental es una de esas enfermedades que han pasado por muchas vicisitudes históricas desde Morton que la consideraba una especie de “melancolia tisica”, hasta sus descriptores Gull y Lasègue que la caracterizaron como una forma de histeria, posteriormente Janet dijo que histeria si pero que también habia mucha obsesividad en ellas, y asi se llegó a un pacto: unas eran histéricas y otras obsesivas, una idea que ha llegado hasta nuestros dias a pesar o quizá a causa del poco éxito que tuvieron las ideas de Alexander respecto a las enfermedades psicosomáticas. Un recuerdo acerca de ellas: Alexander consideraba que estas enfermedades abajo listadas eran funcionales es decir que eran enfermedades donde lo psicógeno desempeñaba un papel importante en su génesis. Las ideas de Alexander aunque indiscutibles cayeron en desgracia a falta de una teoría que explicara como lo psíquico se tranforma en físico, asi seguimos. Las recordaré para decir a continuación que hoy son los digestologos, los medicos generales, los reumatologos, los endocrinologos o los dermatólogos quienes las tratan…..con fármacos:
- Asma bronquial
- Ulcera gastroduodenal
- Hipertension
- Colitis ulcerosa y colon irritable
- Dermatitis
- La tireotoxicosis
- La migraña
- La artritis reumatoidea
Como puede observarse en el listado anterior ni están todos los que son ni son todos los que están, a mi siempre me llamó la atención la ausencia en este listado de la anorexia mental, al fin y al cabo una enfermedad donde los conflictos psíquicos se manifiestan de forma brutal en el cuerpo. Por otra parte también me ha llamado siempre la atención la confusión entre enfermedad autoinmune y enfermedad psicosomática. ¿Por qué excluir a la esclerosis en placas, a la enfermedad de Sjögren o a la fibromialgia de este listado?. Probablemente el fracaso del paradigma psicosomático se explica por este déficit de conceptualización entre los mecanismos que enlazan la conciencia con el mundo celular, algo que por cierto podemos manejar con cierto entrenamiento y que llamamos causación descendente, es decir la influencia de lo mental en lo físico.
Lo cierto es que por razones que no alcanzo a comprender los trastornos alimentarios son hoy conceptualizados como enfermedades mentales como si pudieran haber enfermedades mentales y enfermedades fisicas, desgraciadamente seguimos pensado asi, obviando la evidencia de que eso que llamamos identidad en realidad es competencia del sistema inmunológico en su totalidad y no del cerebro. Nuestras células defensivas tienen esa competencia: reconocer lo propio y atacar a lo ajeno, no se trata de una metáfora, la inmunidad es otra manera de hablar de la identidad y otra manera de tratar con la diferencia. Y la inmunidad es una función sin localidad, no está en parte alguna y está en todas partes, le pasa como al cerebro y es por eso que a veces se le ha llamado “segundo cerebro”, aunque sabemos que es en el bazo, en el timo y en la médula ósea los lugares donde se fabrican esas células especializadas en el reconocimiento y que mantienen nuestra integridad como unificada, son por asi decir la reserva espiritual de nuestro cuerpo y le tienen un enorme horror al vacio, necesitan un jefe, alguien que les mande lo que han de hacer de lo contrario enloquecen y se ponen a atacar lo propio como sucede en la psoriasis y a descuidar lo ajeno como sucede en el cáncer. La inmunidad puede volverse loca.
La anorexia mental es desde luego una de esas enfermedades, sea cual sea la razón para iniciar una dieta hipocalórica y perder peso el resultado va a ser el mismo: la inanición. Es verdad que la razón más frecuente para iniciar una dieta tan estricta suele ser el deseo de delgadez pero lo que es sorpredente es que la inanición es un estado que una vez establecido va a comportarse con una serie de sintomas adicionales similares con independencia d ela puerta de entrada. Escribí hace algun tiempo un post sobre los mecanismos de entrada energéticos a la anorexia mental, se trata de un articulo que publiqué en psiquiatria.com con este titulo “¿Es mental la anorexia mental”?
Lo que me preguntaba entonces era si había algo -más allá del ayuno- que propiciara la enfermedad o su mantenimiento y tambien me preguntaba acerca de la razón de que algunas personas son incapaces de engordar o de recuperar peso a pesar de seguir dietas bien diseñadas y suficientes, siempre sospeché que los factores psicológicos no eran suficientes para mantener la inanición y que en determinados casos no podia obervarse de ninguna manera pulsión a la delgadez, ni trastorno del esquema corporal ni restricción que por sí misma pudiera explicar todo el complejo cuadro de una anorexia mental.
Lo cierto es que una vez establecida la inanición, las enfermas desarrollan un cuadro que se superpone al inicial si es que existió pulsión hacia la delgadez, es éste:
- La hiperactividad.
- El aumento de la obsesividad.
- El estado de ánimo conservado a pesar de la caquexia fisica.
Dicho de otra manera, las pacientes se hacen más obsesivas cuanto más desnutridas están, existe una relación causal entre la delgadez y la obsesividad, el tan comentado “perfeccionismo” de las anoréxicas. De manera que la obsesividad es a la vez puerta de entrada y de salida de la evolución en una anorexia.
Susan Swedo es una neuropediatra (es esta señora de rostro maternal) que en 1998 publicó un articulo donde planteaba que las infecciones estreptocócicas por el estreptococo beta-hemolitico podian tener relación con algunos sindromes psiquiátricos. Pero para entender bien este concepto de PANDAS (pediatric autoinmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) es necesario hacer una parada para recordar a Thomas Sydenham ( al que dediqué un post hace algun tiempo) un gran médico que vivió en el siglo XVII y que nos legó algunas joyas descriptivas de lo que el entendia eran las enfermedades: especies nosológicas. Muy influido por Locke, Sydenham ha pasado a la historia de la medicina por sus estudios sobre la fiebre reumática.
La fiebre reumática es una enfermedad hoy bastante poco frecuente pero que en aquella época hacia estragos entre la población infantil. Las infecciones repetidas de oidos y faringe por el estreptococo beta-hemolitico tiene además de riesgos inmediatos, secuelas a largo plazo sobre todo en el corazón. Las válvulas cardiacas se afectan en esta enfermedad dando cardiopatias en el adulto que proceden de infecciones en la infancia, pero tambien los riñones (glomerulonefritis), la piel (eritema nudoso) y el sistema nervioso central. Es precisamente la afectación del cerebro la que describió Sydenham con más pulcritud y por eso hoy llamamos corea de Sydenham a lo que antes se llamaba “baile de San Vito”, movimientos descoordinados, inintencionales, que afectan a grandes grupos musculares y que se manifestaban después de unas anginas purulentas. El mérito de Sydenham fue comprender y predecir que su corea, aunque aparatosa, tenia buen pronóstico que se resolvia solo por asi decir, se trataba de una de las secuelas benignas de la fiebre reumática.
El caso es que desde la aparición de la penicilina la fiebre reumática ha reducido su incidencia pero tambien ha modificado su apariencia. Susan Swedo llamó la atención de que probablemente algunas enfermedades psiquiatricas como tics, el TOC, el trastorno de la Tourette y seguramente tambien la hiperactividad proceden de lesiones autoinmunes de los ganglios basales que es el lugar donde guardamos los PAF (patrones de acción fija) del movimiento (aqui hay un post antiguo que habla de este tema). Lo que hemos de retener ahora es que las secuelas de las infecciones provocadas por el estreptococo beta-hemolitico no son a consecuencia de la infección por si misma sino de la respuesta autoinmune prolongada de nuestras celulas de defensa. Es por eso que sus manifestaciones se producen a largo plazo y no son consecuencia de la infección. Es la razón por la que estos trastornos no se curan con penicilina que en cualquier caso opera más como un agente profiláctico en las infecciones recurrentes a los que estos niños son muy vulnerables.
El asunto es que desde los trabajos de Susan Swedo se han multiplicado los articulos destinados tanto a desmentir como apoyar su teoria. Aqui hay un articulo muy interesante que recoge la influencia de la inmunidad en los ganglios basales y que según algunos podria explicar algunos casos de la enfermedad obsesivo-compulsiva, los Tics y el sindrome de la Tourette. Para refrescar qué son los ganglios basales os recomiendo este post.
Y hay algo más: al PANDAS se le han ido añadiendo enfermedades, entre ellas la anorexia mental o algunos de sus subtipos y tambien se ha hablado -bastante especulativamente de los trastornos del espectro autista-. En mi opinión la anorexia (o mejor la inanición) secundaria a PANDAS existe y está infradiagnosticada. Hasta existen criterios para el diagnostico, los criterios están en esta web.
Pero podemos sospechar un PANDAS cuando:
- Niño/as desde los 18 meses hasta la pubertad.
- Con amenorrea primaria o secundaria.
- Con episodios recurrentes de infecciones de oidos, impétigos o faringeas.
- Con una perdida de peso significativa en la convalecencia.
- Con un significativo retardo en la ganancia de peso.
- No existe pulsión a la delgadez ni trastorno del esquema corporal.
- Ni maniobras restrictivas o vómitos compensatorios.
- Relación entre el cuadro clinico y una infección por estreptococos.
Con independencia de estas consideraciones, los PANDAS pueden manifestar sintomas obsesivos, hiperactividad y sobre todo mostrar el rasgo de perfeccionismo, lo que hace que el PANDAS sea a veces identificado como una anorexia mental sin serlo. Más allá de eso puede tambien beneficiarse de los tratamientos psicológicos instituidos en los programas de ganancia de peso.
En otras palabras: el término anorexia mental no solo es un término inadecaudo por dual y que prejuzga una psicogénesis del cuadro sino que enmascara el hecho de que la puerta de entrada a la anorexia puede producirse por causas fisicas, como en el caso de los PANDAS, una infección por estreptococos que causa una respuesta autoinmune que a su vez provoca una inflamación sistémica del tejido conjuntivo, o de la matriz extracelular.
Bibliografia:
Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases.
PANDAS anorexia nervosa–endangered, extinct or nonexistent?
Infection-triggered anorexia nervosa in children: clinical description of four cases.
