La práctica de la atención plena
Que haya Yo donde antes hubo Ello
Sigmund Freud
A los que leyeron este concurrido post ya sabrán a qué nos referimos cuando hablamos de mindfulness y awareness, dos términos intercambiables que hacen referencia a “presencia” y “atención” plena de todo aquello que ocurre en nuestra mente.
Como reza la inscripción freudiana que preside este post de lo que se trata es de abolir la mayor parte de nuestro funcionamiento mental que es en realidad automático y de tener presencia en nuestros propios pensamientos, emociones, sensaciones y recuerdos. Disminuir el automatismo es lo mismo que poner Yo donde antes hubo Ello.
Piense usted por un momento en lo que sucede cuando conduce, sus manos están al volante y sus ojos en la carretera, pero su atención se encuentra dispersa entre pensamientos, la radio, conversaciones con otros ocupantes, etc. Es posible afirmar que cuando conducimos lo hacemos de una forma bastante automática fiándolo todo a nuestra confianza y buena suerte anterior, pero se trata de una mala estrategia, para conducir hacen falta los cinco sentidos, hace falta concentración plena o mindfulness.
Piense usted en la cantidad de acciones que realiza durante el dia sin estar allí, sin prestar atención como funcionando en piloto automático.
Sin embargo, no hay que entender que mindfulness significa tener los cinco sentidos en la carretera (o lo que hagamos). Lo más parecido a la atención plena es no estar distraído, pero por otra parte la conciencia no tiene cinco canales, sino seis (el sexto sería el pensamiento) y no existe conciencia que esté desaferentizada de todos sus canales. Y este último es el más importante porque es al mismo tiempo juez y parte: ha de ser parte (sentido) y juez (dar la orden de permanecer quieto).
Las técnicas de mindfullness proceden en realidad de la tradición oriental y recientemente han adquirido importancia para los terapeutas occidentales desencantados por las limitaciones de los procedimientos verbales y sobre todo de aquellos basados en la introspección, la modificación de la conducta, el insight o la narrativa, es decir en las terapias basadas en lo racional.
Se trata de técnicas llamadas de tercera generación que vienen a sustituir a las terapias conductuales de exposición y condicionamiento operante, a las técnicas dinámicas de logro de insight, a las terapias humanistas y a las puramente cognitivo- conductuales. Se trata de técnicas que practican una cierta integración entre todas sus antecesoras y que trabajan con un paradigma bien distinto a ellas: no se trata tanto de limpiar de sintomas al sujeto sino de modificar su experiencia subjetiva y la conciencia que tenemos de ella de tal modo que los síntomas resulten superfluos u obsoletos, estas técnicas incluyen a:
- La DBT (terapia dialéctico comportamental) de Marsha Lyneham.
- Las terapias de reducción del estrés de Kabat- Zinn.
- La terapia de aceptación y compromiso de Hayes, Strosal y Wilson.
- La mindfullnes cognitive therapy de Segal. Williams y Teasdale.
En la siguiente tabla podemos comparar los diferentes paradigmas que envuelven a los modelos clásicos de atención, psiquiátricos, psicológicos y a los de tercera generación -contextuales- que prestan mas atención a las relaciones complejas del entorno que a lo supuestamente intrapsiquico o subjetivo.
En el post anterior me referí a estos problemas contextuales como wicked problems, los problemas que nos traen hoy con más frecuencia nuestros pacientes.
Algunas definiciones de mindfulness.-
- Darse cuenta momento a momento
- Mantener la propia conciencia viva a la realidad presente (Hanh, 1976)
- Un claro y único darse cuenta de lo que nos pasa realmente a nosotros y dentro de nosotros en los sucesivos momentos de la percepción (Nyanaponika Thera, 1972)
- La habilidad de sostener un foco constante, calmado e intenso cuándo uno elige hacerlo. (Klein, 1995)
- Mantener la completa atención de uno a la experiencia momento a momento (Marlatt y Kristeller 1999)
- Prestar atención de una manera particular: a proposito, en el momento presente y sin juicios. (Kabat-Zinn, 1994)
- El cultivo del darse cuenta a traves de un relajada focalización en el surgimiento de cada momento de la experiencia (Varela, Thomson and Rosch, 1992)
En “De cuerpo presente” Varela da una definición operativa que es la que más popularidad tiene entre los que comparten esta jerga:
Presencia plena significa que la mente está presente en la experiencia corpórea cotidiana. Las técnicas están diseñadas para retrotraer la mente de sus teorías y preocupaciones, desde la actitud abstracta , hacia la situación concreta “ahora y aqui” de su propia experiencia.
Meditar y practicar la mindfulness son en cierto sentido términos intercambiables y es la meditación vipassana la que mejor encaja con nuestros modelos médicos occidentales y sobre la que existe un gran núcleo de evidencia sobre sus efectos benefactores en múltiples trastornos mentales, psicosomáticos y otros puramente orgánicos, incluyendo al cáncer, el infarto de miocardio y a la psoriasis.
El meditador descubre que la actitud abstracta es en realidad la actitud de la vida cotidiana cuando uno no esta alerta.
Esta actitud abstracta es el traje espacial, el acolchado de hábitos y prejuicios, el blindaje con que nos distanciamos de nuestra propia experiencia.
Significa:
1.-Que nuestros pensamientos son muy poco neutrales aunque tengamos poca consciencia de ello, nuestros pensamientos se encuentran aprisionados entre un par de fuerzas -metáfora y metonimia- que tiran cada una de ellas en sentidos distintos, en primer lugar hemos de hablar de la valencia emocional. Nuestros pensamientos llevan colgadoas tambien emociones, de lo que se trata en la mindfulness, es vivir cada sensación o pensamiento sin juzgar, desposeyéndo todo pensamiento en lo posible de su carga emocional.
Asi por ejemplo observe estos tres pensamientos:
- En mi calle hay una farmacia.
- Mi compañera de al lado va a hacerme una felación.
- Piense usted en quien más quiere y ahora piense que al llegar a casa se lo encuentra muerto.
Podrá usted comprobar por sí mismo que el primer pensamiento es neutral y no invoca emoción alguna, no lleva valencias afectivas, algo bastante distinto a los otros dos, el segundo invocará risas y vergüenza entre los sujetos participantes en el ejercicio, el tercero seriedad y cierta inquietud.
Pero si usted cae en la cuenta pensar en que alguno de sus parientes morirá hoy no significa que vaya a suceder en la realidad, nuestros pensamientos no tienen la capacidad de cumplirse a sí mismos. Lo que proponen los terapeutas de la mindfulness es entrenar a los pacientes a fin de que admitan todos y cada uno de sus pensamientos y emociones sean cuales sean sin juzgarlos pues nadie es responsable de lo que piensa o siente y sólo de aquello que hacemos.
Existe además de la valencia otro problema derivado de las relaciones que tienen entre sí pensamiento y lenguaje.
2.-En realidad nuestro pensamiento está determinado por Una Gran Regla, la regla del lenguaje, es a través de esa regla que pensamos, planeamos, deseamos y sentimos, de tal manera que sólo podemos pensar, desear o planear aquello que puede decirse, lo innombrable o inefable no puede ser pensando. Sólo puede ser experimentado.
¿Cuantas veces una palabra le ha arruinado una velada que prometía ser divertida?
¿Por qué cambiamos de opinión cuando alguien que nos es simpático manifiesta una opinón distinta a la nuestra?
Es evidente que el pensamiento viene empaquetado con un papel de regalo que determina su valor, es como si nuestros pensamientos estuvieran predeterminados por una serie de reglas lingüisticas que tienen un valor superior en nuestra creencia que la experiencia directa. Es como si lo abstracto dominara nuestras cogniciones.
La mindfullness lo que propone es entrenar a los sujetos a fin de que puedan identificar momento a momento y de la forma más directa posible sus propias cogniciones o emociones intentando desencajarlas de la trama del lenguaje y por tanto del prejuicio y la esclavitud de las categorías.
Fundamentos actitudinales en la mindfulness segun Jon Kabat-Zinn.-
- No juzgar. Una actitud que los meditadores llaman epoché. pruebe usted a hablar con alguien sin juzgarle o juzgarse, advertirá pronto que cualquier persona encaja con su discurso, lo que nos divide y distancia no es tanto la experiencia interna sino los comadreos de la gran Regla.
- Paciencia, no hay evolución sin trabajo, sin entrenamiento. No hay cambio sin dolor y sin disciplina.
- Mente de principiante, acerquese a la experiencia con el asombro de un niño, como la primera vez.
- Confianza en sus terapeutas y equipos, no tanto en los resultados como en el camino recorrido.
- No luchar. No se ofusque saboteándose a usted mismo a través de oposiciones dialécticas. La Gran Regla le tenderá continuamente esa trampa.
- Aceptación dela experiencia tal y como viene y es.
- Dejar ir, es lo mismo que fluir o desasirse, desapegarse. No trate de explicarselo todo o de encontrarle sentido a cualquier conducta, tenga en cuenta de el apego es la trampa con que la Gran Regla tratará de convencerle para que todo siga igual.
Y un ultimo consejo: no existe una buena y una mala meditación, en el momento en que usted se plantea si lo está haciendo bien está poniendo por delante el valor de el objeto al objeto regalado, como si confiara más en el paquete que en su contenido. El drama de los humanos es que los constructos categoriales dominan gran parte de nuestra vida psíquica, no lo eche todo a perder preguntándose si lo está haciendo bien o mal, simplemente piense aqui y ahora, sienta aqui y ahora y aleje de usted cualquier tipo de categorización o metacategoría.
Nota: Este post se escribió a partir de la sesión clinica que Josep Pena presentó en el Consorcio Hospitalario de Castellón el dia 5 de Febrero del 2010 a propósito de un informe sobre un grupo de tratamiento de pacientes afectos de trastornos psiquiátricos comunes con técnicas de mindfulness.
Hacia una psiquiatría post-normal
Cuando leí este post publicado por mi amigo Andrés Schuschny en Humanismo y conectividad, me dí cuenta de que las ideas vertidas en él tenian repercusiones médicas y psiquiátricas importantes que estaban relacionadas con la teoria sistémica, la psicología del caos y la teoría de la complejidad que han brindado conocimientos y enfoques distintos a los problemas humanos de siempre, sobre todo a los interpersonales y familiares, los sistemas donde nos movemos necesariamente en nuestra vida.
Me refiero a la idea de “wicked problems” o problemas perversos, endemoniados o enmarañados que se refieren a ciertos dilemas que se plantean en aquellos sistemas presididos por la complejidad.
Schuchsny, en su entrada, publica un video muy interesante donde se aborda desde una visión empresarial esta cuestión que tiene tantas versiones: politicas, económicas, educativas y sociales. También las relativas al ámbito de la salud, que es lo que me propongo abordar en este post.
Un ejemplo muy claro de un problema de salud domesticable es la apendicitis. Efectivamente la apendicitis es una enfermedad que puede definirse con 4 parámetros y que tiene siempre una solución práctica y eficaz: la quirúrgica.
Vale la pena recordar estos cuatro parámetros: dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y mal estado general, abdomen en tabla y leucocitosis con desviación izquierda. Cuatro síntomas que sirven para identificar una apendicitis en la sala de urgencias y aplicar el tratamiento eficaz que no es otro sino la extirpación urgente del apéndice. Como puede observarse, se trata de un problema que puede ser definido y formulado exhaustivamente de tal modo que puede resolverse segun un sencillo algoritmo de toma de decisiones.
Algunas enfermedades psiquiátricas tambien se adaptan a este modelo lineal de toma de decisiones, pero hay que decir que en su mayor parte las decisiones en salud mental son “wicked problems” que se parecen más a este tipo de problemas:
¿Por dónde ha de pasar el AVE en Barcelona?
¿Dónde deberíamos instalar un cementerio nuclear?
¿Hay que pagar rescate cuando unos piratas raptan uno de nuestros barcos?
¿Que política económica hemos de hacer para salir de la crisis?
¿Hemos de empadronar a todo el mundo que así lo demande, incluyendo a los no-identificados?
Este tipo de problemas contrariamente a los formulados con anterioridad son complejos. Complejos no es lo mismo que complicados: significa que sólo pueden formularse cuando ya han sido resueltos. Para que el lector entienda mejor la diferencia entre complejo y complicado, copio la entrada de la wikipedia sobre esta cuestión.
Un sistema complejo está compuesto por varias partes interconectadas o entrelazadas, cuyos vínculos contienen información adicional y oculta al observador. Como resultado de las interacciones entre elementos, surgen propiedades nuevas que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los elementos aislados. Dichas propiedades se denominan propiedades emergentes.
El sistema complicado, en contraposición, también está formado por varias partes pero los enlaces entre éstas no añaden información adicional. Nos basta con saber cómo funciona cada una de ellas para entender el sistema. En un sistema complejo, en cambio, existen variables ocultas cuyo desconocimiento nos impide analizar el sistema con precisión. Así pues, un sistema complejo, posee más información que la que cada parte posee independientemente.
Para describir un sistema complejo hace falta conocer no sólo el funcionamiento de las partes sino conocer como se relacionan entre sí.
Lo que significa que estos problemas (wicked problems) apelan a la estructura y a la dinámica, al contexto mismo desde donde emerge la pregunta: no hay respuestas en términos de verdadero o falso, sino sólo posibilidades mejores o peores. Y que muchas veces los que tratan de arreglar el problema y los que lo causan o agravan son las mismas personas.
Aqui hay un cuadro con las diferencias fundamentales entre los problemas comunes y los “wicked problems“.
| Problemas domesticables | Problemas perversos (Wicked problems) |
|---|---|
| Puede ser formulado exhaustivamente de tal modo que puede resolverse sin requerir información adicional | No hay ninguna formulación definitiva a un problema perverso, no tienen una “regla de detención”. Paradójicamente, sólo se pueden formular luego de ser resueltos (requieren información adicional cuando se alcanza una solución) |
| Problema y la solución son 2 cosas diferentes | La formulación del problema corresponde al estado de la solución (y viceversa) |
| Las soluciones pueden ser consideradas correctas y su espacio de posibilidades es acotado | No se puede afirmar que exista alguna forma de convergencia. Están acotados por los recursos disponibles: tiempo, capital, dinero, paciencia… |
| Las soluciones se basan en la lógica bivalente (verdadero/falso) | Las soluciones son contexto dependientes y valorables como mejores o peores |
| Su resolución se basa en un conjunto finito y conocido de operaciones permitidas | La resolución (cuando ello es posible) se realiza sobre la base de principios éticos |
| El problema puede ser visto como una discrepancia respecto de un estado de normalidad | El problema admite muchas explicaciones no valorables para la misma discrepancia respecto del estado de normalidad. La elección de una explicación determina la naturaleza de la resolución del problema perverso |
| El problema no considera cuestionamientos adicionales | La perversión del problema puede ser considerada como síntoma de otro problema (tal vez también perverso) |
| La solución se puede confirmar y corroborar y tiene carácter estático en el tiempo | No es posible la corroboración de la solución pues tiene carácter dinámica y caótica |
| Es posible que existan soluciones prototípicas y que el problema sea clasificable | Cada problema perverso es esencialmente único. No se repiten, la solución es on demand y requieren adaptación (estructural) |
| La solución es un avance a lo largo de una curva de aprendizaje | La novedad permanente hace inexistente la posibilidad de un aprendizaje progresivo. La resolución de un problema perverso es una operación puntual |
Tomado de Schuschny (op cit)
Ejemplo de un “wicked problem” en salud mental.-
Una paciente de 20 años nos es remitida a la unidad de trastornos alimentarios para su evaluación. Se trata de una muchacha que a lo largo de su vida ha presentado numerosos problemas de salud. A los 6 años comenzó con ataques de asma y fue tratada con corticoides y broncodilatadores. Debido a estos tratamientos, comenzó a engordar hasta el punto de que a los 7 años presentaba un sobrepeso importante complicado con múltiples alergias, tanto alimentarias como a distintos alérgenos ambientales que hacian de su dieta algo complicado y con continuas querellas con sus padres y rechazos de la misma, así como con episodios puntuales de rebeldía donde volvía rapidamente a engordar todos los kilos que tanto costaban de controlar.
La paciente acudió a la consulta de un médico naturópata que controló su asma y su obesidad hasta hace recientemnte poco tiempo en que después del divorcio de sus padres vuelve a engordar: su peso actual es de 105 Kilos y presenta una notable obesidad mórbida.
La consulta transcurre entre reproches de la hija y su madre por el dinero, la atención o las dificultades de la paciente de adaptarse a las nuevas parejas de su padre y su madre. Al parecer, la muchacha había actuado desde siempre como correo emisario entre ambos pero desde la separación ha ido tanteando en qué lugar vivir y después de muchas idas y venidas ha decidido vivir con su madre a pesar de declarar que no se entienden y no se llevan bien.
Es evidente que la muchacha busca prebendas situándose a medio camino de cada uno de sus progenitores y extraer de cada uno de ellos dinero para sus caprichos. Al parecer lo que ha sucedido en los últimos tiempos es que el padre le ha cerrado el grifo del aprovisionamiento y la madre apurada económicamente tampoco puede atenderla en todas sus demandas generándose entre ambas nuevas tensiones y reproches.
Se trata de un caso sin diagnóstico psiquiátrico, efectivamente no se trata de un trastorno alimentario sino de una obesidad agravada por transgresiones de la dieta utilizadas como mecanismo de control parental. Ni es posible decir que no tiene nada ni es posible afirmar lo contrario. Se trata de un problema enmarañado, un “wicked problem”. El problema no está en el cerebro de la muchacha, ni en el de sus padres sino en el contexto familiar en forma de una escalada simétrica de conductas destinadas a conseguir poder en el seno de esa familia.
Y una evidencia: la obesidad no es un problema psiquiátrico ni siquiera una enfermedad sino una condición no-saludable. Una no-enfermedad tal y como ya conté en este post.
Un problema que se parece más a los que más arriba enuncié que a las enfermedades propiamente dichas que se resuelven a través de un proceso algoritmico: exploración, diagnóstico y tratamiento.
Aqui ni es posible llegar a un diagnóstico ni es posible plantear un tratamiento convencional. Más aun: aunque la situación en la que se encuentran los actores de este drama doméstico es bastante poco saludable, no es posible definir a nadie como enfermo mental aun reconociendo el sufrimiento que comparten todos.
En 1962 Thomas Kuhn en La estructura de las revoluciones científicas, introdujo el concepto de la ciencia normal como parte de su teoría de que el conocimiento científico avanza a través de los cambios de paradigma construidos socialmente, donde la ciencia normal es lo que más hacen los científicos todo el tiempo y lo que todos los científicos hacen la mayoría del tiempo. El proceso de cambios de paradigma es básicamente como sigue:
- de la ciencia normal, las reglas sean acordadas o no dan lugar a debates no se puede concluir, la ciencia es la resolución de puzzles, pero algunas contradicciones en la teoría no puede ser resueltos ni algunos fenómenos explicados y tienden a ser negados u ocultados.
- a la ciencia revolucionaria, ciertas normas importantes se cuestionan: lo que lleva a que ciertas contradicciones pueden resolverse a través de paradigmas de reemplazo.
- a la ciencia normal de nuevo: las nuevas normas son aceptadas, vuelve la ciencia a la resolución de puzzles a la nueva normativa.
Dicho de otra manera la ciencia en un determinado momento no sirve para explicar un determinado fenómeno, emerge un nuevo paradigma científico que puede o no resolverlo pero ofrece explicaciones sobre el mismo disminuyendo la disonancia de las personas que lo sufren haciéndolo a veces desaparecer, la ciencia oficial lo combate y ridiculiza acusándolo de esotérico. Más tarde este paradigma exótico pasa a formar parte de la ciencia que termina por aceptar sus propuestas.
Un claro ejemplo de la teoría en la práctica es la revolución copernicana, donde Copérnico y su idea de un sistema solar fue ignorado en gran medida (no en las normas) cuando se introdujo por primera vez, entonces Galileo fue considerado como un hereje (normas en tela de juicio), y después de una revolución en la cosmología, el sistema solar se toma como una parte obvia y fundamental de los conocimientos científicos (nuevas normas).
Otro buen ejemplo es la cuestión de si la luz es una partícula o una onda. Durante mucho tiempo hubo un debate Newton-Huygens sobre este punto, donde los defensores de ambos lados del debate tenido muchos argumentos válidos sobre la base de perspectivas científicas, pero se carecía de la metateoría de que resolviera el conflicto, la cuántica. Y luego hubo una revolución en el pensamiento en el que los científicos aceptaron que era posible que ambas teorías pudieran resultar ciertas.
James J. Kay describió la ciencia normal, como un proceso que reconoce el potencial de lagunas en el conocimiento y la comprensión que no se puede resolver mediante una ciencia que no sea revolucionaria, con lo que el argumento de que (entre las revoluciones) no necesariamente se debe tratar de resolver o descartar perspectivas contradictorias del mundo (se basen en la ciencia o no), sino que incorporan múltiples puntos de vista habida cuenta de que un enfoque único no puede resolverlo. (tomado y traducido de la wikipedia)
En este sentido la psiquiatria post normal estaría relacionada con el intento de resolver estos “wicked problems” en personas normales lo que requerirá una mentalidad bien distinta a la cientifica convencional.
La ciencia post normal es un concepto desarrollado por Silvio Funtowicz y Jerome Ravetz, que trataron de caracterizar una metodología de investigación que fuera apropiada para los casos en que “los hechos son inciertos, los valores en disputa, las opiniones diversas y las decisiones urgentes”.
Se trata de la psiquiatria del futuro, hoy más de la mitad de los problemas con que nos enfrentamos los psiquiatras son de esta índole haya o no patología a la vista habida cuenta de que estos “wicked problems” -a su vez- pueden generar por si mismos estrés, confusión y desesperación y por tanto psicopatología.
¿Cómo resolver este tipo de problemas?
La primera idea a anotar es que estos problemas no se resuelven jamás pero pueden disolverse, perder vigencia o desclasificarse si cambian las condiciones del entorno -las relaciones entre sus enlaces- que es el lugar donde el problema anida.
Una consecuencia de esta primera aproximación es que no están justificadas grandes decisiones terapéuticas, el psicologo o psiquiatra deberá abandonar el “furor curandi” y amoldarse a las circunstancias siendo paciente y conformándose con no empeorar las cosas: hay que hacer notar que los “wicked problems” tienen tendencia a empeorar precisamente a causa de los esfuerzos que hacemos por mejorarlos.
Otra paradoja ¿es a quién tratar? ¿Quién se ofrece como enfermo identificado aqui? A veces nadie como en el caso que nos ocupa. Sin olvidar de que a veces el mejor tratamiento es aquel que no llega a realizarse jamás. Una buena prescripción puede incluir tanto tratar como no tratar.
La segunda consideración es que si bien los problemas comunes admiten sólo una solución verdadera este tipo de problemas admiten muchas explicaciones buenas, son por asi decir multidefinibles y pueden ser abordados de múltiples formas bien diferentes entre sí con idénticos resultados. Son problemas que parecen haber evolucionado con la idea de multidisciplinariedad y múltiples modelos explicativos y quizá por eso pueden adaptarse perfectamente a entornos terapeuticos variados.
Y por fin, una idea fundamental que vale tanto para la psiquiatría como para otros ámbitos de conflicto:
La resolución del problema sólo puede obtenerse a través de principios éticos y no técnicos.
No hay mas remedio que negociar.
Asi se resuelven los “wicked problems” que se resuelven.
O bien se disuelven, por ejemplo ¿quien se acuerda hoy de los piratas de Somalia y se plantea si hay que pagar o no rescates?
La actualidad lo ha quitado del catálogo de problemas sin resolver.
Y una idea final.-
Naturalmente los “wicked problems” se dan más en sociedades políticamente atrasadas que en las avanzadas.
La razón de esto es por qué la sensación que tenemos en un pais inmaduro politicamente como el nuestro es que todo puede ser contestado cuando no se acopla a nuestras expectativas, el poder siempre es criticado con independencia de sus logros y discrepamos sistemáticamente de cualquier cosa que tenga un tufo a autoridad. El ciudadano español tiene la sensación de que cualquier cosa puede ser definida y redefinida varias veces y cambiar de opinión otras cuantas más lo que nos sumerje en un estado de cosas cambiante, una tosquedad sin referencias esenciales y donde cualquier poder debe ser, por definición, contestado.
Todo es provisional y ocasional dando la sensación ilusoria de que el tiempo vuela. Y los valores y referencias se volatilizan al mismo ritmo.
Queremos que nos dejen en paz pero que se ocupen de nosotros y nos brinden felicidad.
Un cóctel necesario para la emergencia de “wicked problems” con enfermedad mental añadida o no.
El insólito caso del litio
Si yo tuviera que elegir qué tres psicofármacos llevaría a una isla para tratar con escasos y baratos recursos las enfermedades mentales de sus habitantes, no lo dudaría ni un momento: éstos serían los elegidos:
- El haloperidol (Haloperidol), un antipsicótico, gran sedante, seguro y barato.
- el carbonato de litio (Plenur), ideal para el tratamiento de la manía y estabilizador del ánimo;
- la clomipramina (Anafranil), el mejor antidepresivo y antiobsesivo que existe (para las depresiones verdaderas).
Podríamos prescindir de todo lo demás, que es psicofarmacología cosmética.
La psicofarmacología cosmética responde a la intención de las multinacionales farmacéuticas de encontrar e investigar nuevos fármacos que no tengan efectos secundarios, a fin de fidelizar al cliente. Lo curioso del asunto es que, buscando psicofármacos limpios, nos hemos quedado sin psicofármacos eficaces o que aporten alguna novedad al panorama psicofarmacológico. No cabe duda de que efectos secundarios y efectividad van cogidos de la mano y que al reducir los efectos secundarios estamos sacrificando tambien eficacia. Por eso me llevaría el Haloperidol y no a otros antipsicóticos.
En este post me gustaría rendirle homenaje a un psicofármaco insólito, el carbonato de litio (Plenur) un fármaco imprescindible como antimaníaco, reforzador de los efectos antidepresivos de algunos medicamentos y sobre todo la eficacia demostrada en la prevención de nuevas crisis en el trastorno bipolar. También parece establecido que el uso del litio en el tratamiento de esta enfermedad disminuye los siniestros índices de suicidio entre los pacientes afectos del trastorno bipolar, que son los que más se suicidan en psiquiatría.
Y de paso, hacer también un homenaje a Areteo de Capadocia que fue el primer médico en caer en la cuenta de que las depresiones y exaltaciones maníacas del trastorno bipolar eran la misma enfermedad; y darse cuenta de ello no era cosa nada fácil, pues la depresión y la manía representan polos bien dispares de afectos y emociones hasta el punto de que parecen enfermedades opuestas. Sólo a un gran observador pudo ocurrírsele la idea de que se trataba de las dos caras de una misma moneda: una enfermedad cíclica que cursaba con episodios bien distintos entre sí: ahora presentaba fuego (la mania) y más tarde presentaba cenizas (la depresión).
Areteo de Capadocia también recomendaba visitar determinados lugares donde brotaban aguas especiales con fama de medicinales, aguas litiadas (aunque sin saber que eran litiadas), pues intuyó que este “cambio de aguas” beneficiaba la salud de los enfermos bipolares. Todo un genio de la antigüedad a pesar de que el litio como elemento químico no fue aislado hasta 1817.
Pero el litio es un fármaco insólito además por otras circunstancias: si descontamos las sales de sodio, potasio, calcio o hierro, no existe ningún fármaco o medicamento que proceda de la quimica inorgánica. El principio activo de casi todos los fármacos usados en la actualidad proceden de la quimica orgánica y son, además, sintéticos.
¿Se trata de un menosprecio de lo inorgánico (quimico) en favor de lo orgánico (biológico)?
El lector debe entender que sólo los fármacos sintéticos pueden patentarse y es quizá por eso que las sales minerales, los compuestos vegetales -hasta el digital es hoy sintético- o los fármacos procedentes de restos animales tengan un nulo interés por parte de la ciencia y de la investigación. Lo que no produce beneficios no interesa, es asi de fácil.
Pero no podemos dejar de nombrar a John Cade, psiquiatra australiano que, en condiciones de carencia y de precariedad, fué capaz de intuir -aunque erróneamente- que el trastorno bipolar podía deberse a una oscilación hiper-hipo, similar a la que sucede en la glándula tiroides. Cade pensaba que la depresión se debía a un déficit de algo, y la manía a un exceso de ese algo. Aunque estaba investigando sobre la gota úrica y su hallazgo puede considerarse una serendipia, Cade, utilizando orina de maniacos que después inyectaba en los peritoneos de sus ratas de laboratorio, descubrió que, efectivamente, aquellas inyecciones excitaban a sus animales de laboratorio y que el urato de litio les calmaba.
Creyó que había encontrado la prueba de su teoría de que la manía era producida por un tóxico que se hallaba en las orinas de sus “maníacos”.
Su hallazgo fué publicado en una revista australiana de “bajo impacto”, y pasó sin pena ni gloria por el panorama científico de su tiempo. Además, tuvo la mala suerte de que, en aquel entonces, el gobierno de Estados Unidos había prohibido el uso del litio (o litines), que se vendían libremente como remedio digestivo. Incluso la sal se vendía en forma de litio y su uso ha estado vigente hasta hace muy poco tiempo como sustituto de la limonada.
Por último, hay que recordar que ciertas aguas (Vichy Catalán, Caldes de Malavella) son aguas con trazas de litio que no cabe entender como tóxicas por su baja concentración en este catión que como otros se encuentra en nuestro organismo de forma natural a través de pequeñísimas cantidades, y que proceden de nuestra ingestión de aguas y plantas, desconociéndose hasta el momento si existe una firma digital individual de estos elementos, que, en cualquier caso, como en el caso del litio, seguimos desconociendo qué función desempeñan en nuestro organismo, si es que desempeña alguno.
El carbonato de litio es un fármaco que es tóxico a altas dosis y que, por tanto, su consumo debe de ser monitorizado médicamente, encontrándose su rango terapéutico entre 0,6 y 1,2 meq./l. Su toxicidad es tiroidea, renal, y -a altas dosis- también es neurotóxico. Su efecto adverso más leve es el temblor, y está absolutamente contraindicado en el embarazo.
Pero el litio conserva aún un último misterio, y, aunque hoy todo el mundo cree haber descubierto que el litio tiene una diana terapéutica específica (la proteína GSK3) que actúa inhibiendo esta proteina y por tanto protegiendo a la célula de la bomba de Ca, hay que recordar que el litio se ha acoplado siempre a cualquier explicación sobre su mecanismo de acción. Por ejemplo, se ha especulado que el litio podría estar operando como algo que le “falta” al organismo (la hipótesis de Cade). Posteriormente, se acopló perfectamente a la teoría del agua extracelular, o sea, actuaría operando como antagonista del Na. Cuando se puso de moda la hipótesis de las monoaminas, al Li se le atribuyó un efecto serotoninérgico. Y ahora que estamos en tiempos del proteoma, al Li se le ha encontrado una nueva novia: la célebre proteína GSK3.
Lo cierto es que tuvo que ser un psiquiatra danés llamado Mogens Schou el que 20 años después demostrara en un ensayo clínico que el litio era eficaz, tal como había asegurado el propio Cade.
Schou estaba muy motivado para esta demostración, puesto que lo había utilizado con éxito en un hermano suyo que padecía un trastorno depresivo recurrente. Y lo hizo en un trabajo que fué muy criticado porque no tenía grupo de control y no estaba hecho a doble ciego, desatando una agría y prolongada polémica entre los psiquiatras que sólo el litio fué capaz de enmudecer, al demostrar una y otra vez que era -y sigue siendo- eficaz para el trastorno bipolar.
Y si quieren que les diga la verdad, sigue siendo el mejor a pesar de que aun no parece haber desvelado todos sus secretos.
Hay litio para rato, sobre todo porque, como ya sabemos, el trastorno bipolar no se debe a un déficit de litio, y también ignoramos si existe, como nombraba más arriba, un perfil atómico inorgánico específico de cada individuo.
Pero esto es un tema de investigación de la cual daré cuenta en su momento.
¿Aumentan las enfermedades mentales?
No sólo es el espectacular aumento del autismo entre los niños lo que está levantando la voz de alarma, sino tambien y en general los trastornos de personalidad en los adultos, el TADH entre los niños -que es la enfermedad más prevalente- seguida de los trastornos alimentarios e incluso un incremento en el trastorno bipolar y una extensión de todos los trastornos mentales graves a edades mas precoces.
Esta mañana hemos tenido un interesante debate en mi servicio acerca de esta cuestión. Las opiniones están repartidas entre estas posturas:
- los que creen que estas enfermedades no han crecido sino que se conocen y diagnostican mejor.
- los que creen que es la influencia de las multinacionales farmacéuticas -necesitadas de vender psicofármacos- las que propician y divulgan versiones cada vez más inclusivas en los manuales diagnósticos a fin de aumentar su mercado potencial.
Pero cada vez resulta mas dificil sostener que algunas enfermedades mantienen la misma incidencia que antaño cuando no sabiamos diagnosticarlas. Por ejemplo en este articulo se señala que precisamente en el caso del autismo la incidencia de la enfermedad ha aumentado hasta 600 veces con respecto a hace veinte años atrás, más concretamente y según este informe en los casos de autismo han pasado en tan sólo dos años a afectar a uno de cada 150 menores en 2007 a uno de cada 110 en 2009.
Se trata de cifras oficiales en USA y que delatan un incremento espectacular e innegable.
Lo cierto es que las dos opiniones más arriba expuestas tienen parte de razón: sabemos diagnosticar y más precozmente las enfermedades y existen presiones por parte de los fabricantes para extender ciertos tratamientos a todo el espectro de los trastornos mentales incluso a aquellos que antes no se clasificaban como enfermedades sino como rarezas o calamidades del carácter. Por ejemplo, hoy tendemos a tratar con psicofármacos los trastornos de personalidad a pesar de los malos resultados que obtenemos o con antidepresivos cualquier tipo de depresión a pesar de saber que sólo las depresiones endógenas van a responder a los tratamientos pertinentes.
Asi y todo ninguna de las hipótesis anteriores explica del todo el incremento de la patologia mental en el nivel asistencial, es evidente que la causa no puede ser única y que debemos exprimirnos un poco más los sesos para encontrar otras explicaciones.
Y como no hay dos sin tres recojo la hipótesis del Dr Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIH), presidente del Comité de Autismo de esta institución. “Cuando se ve un crecimiento de este tipo, hay que pensar que se trata de un problema ambiental”, dice.
Un problema ambiental es no decir nada, ¿se refiere a tóxicos ambientales, al calentamiento global del planeta, al mercurio de las vacunas?
Lo cierto es que la patologia mental es muy patoplástica, es decir cambia según la época en que se recoje un determinado fenómeno: la nosología está escrita por personas que pertenecen a determinados entornos culturales y temporales. Esta idea significa que las enfermedades mentales cambian su sintomatologia segun el contexto histórico, no es lo mismo una esquizofrenia hoy que en el medioevo. Pero más allá de esta idea para mi existe una variable critica: la idea de que las conceptualizaciones sobre la enfermedad cambian la enfermedad, no porque nuestra idea sobre la misma modifique su patoplastia sino que ambas: concepto y patoplastia son la misma cosa.
Al conceptualizar una enfermedad -al menos mental- la estamos modelando pues es imposible separar al observador de lo observado cuando lo observado es precisamente lo que observa: otra mente.
Es como si las enfermedades y la conceptualizacion que hacemos de ellas fueran de la mano.
De manera que nuestra forma dicotómica (dialéctica) de pensar “o esto o lo otro” puede estar errada y es muy posible que exista un “tertium inter pares“, una tercera opción que oponer a las dos opiniones manifestadas con anterioridad y que desvelaré al final del post:
Es posible que la pregunta además esté mal formulada y que lo que esté sucediendo no es que las enfermedades mentales hayan aumentado sino que hayan mofificado su patoplastia hacia versiones de sí mismas distintas a las clásicas.
Es cierto que algunas enfermedades han disminuido: por ejemplo las oligofrenias en general y el sindrome de Down en particular tal y como ya conté en este post, también algunas formas de esquizofrenia negativa, la hebefrenia por ejemplo que fue durante el siglo XIX la forma más frecuente entre los internados mientras hoy es la forma paranoide la más frecuente. En las enfermedades somáticas sucede algo parecido: la ulcera gastroduodenal y las enfermedades infecciosas tambien disminuyen y son reemplazadas por otras no necesariamente más benignas como las enfermedades autoinmunes y el cáncer que están sometidas a la misma polémica que presta el titulo a este post, no hay consenso sobre el asunto.
Algunos psiquiatras sostienen que -en relación con el autismo- no es que haya aumentado su frecuencia sino que nuestra actual conceptualización tiende a agrupar enfermedades diversas en un único espectro de entidades parecidas, asi el autismo clásico (sindrome de Kanner), el sindrome de Asperger, la enfermedad de Williams o la enfermedad de Rett junto con otras enfermedades graves sin nombre propio suelen clasificarse juntas como trastornos del neurodesarrollo y dan la impresión cuando son codificadas de forma ensamblada que haya crecido su incidencia cuando lo que ha cambiado en nuestra forma de clasificarlas.
Como si fueran iguales.
Algo parecido sucede con el trastorno bipolar, si contamos todas las formas clínicas incluyendo a las que representan pequeñas oscilaciones del humor de forma cíclica -como sucede en la ciclotimia- le añadimos la hipertimia y contamos además las depresiones unipolares en su cómputo total es seguro nos dará mucho mas que ese 1% de prevalencia-vida que se le supone clásicamente al trastorno. Dicen que el trastorno bipolar está aumentando de frecuencia y este aumento tiene que ver tanto con la conceptualización de esas formas menores. Da la casualidad que ste aumento coincide con la introducción de los normotímicos, fármacos carísimos que se venden como churros a pesar de que el barato litio sigue siendo el psicofármaco más eficaz contra este trastorno.
La histeria clásica – de conversión- ha desaparecido practicamente de las consultas médicas pero en su lugar aparecen entidades marcadas por el misterio: dolores inexplicables, pruritos sin causa medica, cistitis rarisimas, personas que no quieren comer (anorexicas) y personas que comen demasiado y no pueden controlar sus ingestas y todas terminan en el psiquiatra -aunque en ocasiones ofrecen una fuerte resistencia- porque en el mundo de hoy aquello que no es organico ha de ser a la fuerza psicogeno, tal y como ya expliqué en este post sobre las no-enfermedades.
Tal y como el lector sagaz ya habrá percibido los datos contradicen la evidencia de que efectivamente ciertas enfermedades disminuyen a costa de otras que aumentan y de que no existe consenso sobre esta cuestión: ¿estaremos condenados a negar nuestra propia percepción de la realidad hasta que la ciencia demuestre que efectivamente hay un crecimiento real?
De manera que no hay que fiarlo todo a los datos.
Mi impresión despues de unos 33 años de ejercicio profesional es que la psiquiatria ha cambiado mucho y las enfermedades mentales aun más, los pacientes muchisimo más. Pero volviendo a la hipotesis ambiental de Insel hay que añadir que lo que más ha cambiado es nuestro entorno, la sociedad, sus valores y en consecuencia, las expecatativas, creencias, cogniciones, emociones de nuestros contemporáneos. la pregunta buena seria en mi opinión esta:
¿Habrá una menor tolerancia social e individual al malestar mental de forma simultánea a una mayor generación de dificultades para entender la complejidad del mundo?
Esa es mi opinión: una causa triple-ambiental, por una parte orientarse en un mundo como el nuestro tiene mayor dificultad que el mundo en que yo habité de adolescente y de niño. Por otra parte esta complejidad va acompañada de un menor bagaje de recursos emocionales para resolver problemas. Y por fin: tenemos muy poca tolerancia al sufrimiento y no sabemos criar hijos, educarles, dotarles de valores y propiciar crecimientos y maduraciones suficientemente buenos en los que dependen de nosotros. Ni sabemos ofrecer modelos sólidos de identificación para nuestros hijos, ni cuidar de nosotros mismos ni mucho menos de nuestros mayores. Y lo peor: hemos dejado de ser bases seguras hasta para nuestros bebés. ¿Donde retroceder, si la amenaza no está afuera sino en lo que deberia mostrarse como referencia de amor, confianza, sostén y cuidado?
Habitamos un mundo burdo, ocasional y a veces tan surealista (basta con oir a nuestros politicos) que es inevitable que aumente nuestro malestar psíquico y nuestra confusión y que terminemos engordando las estadísticas de eso que se ha venido en llamar salud mental.
Dicho de otra manera: las enfermedades mentales están aumentando pues hay que sumar a las enfermedades mentales clásicas -que se manifestarian inexorablemente en cualquier sociedad- a los malestares de nuestra cultura que nos hacen enloquecer como si hubiéramos aprendido a plagiar a la naturaleza.
Y la peor noticia: que no sabemos discriminar a unas de otras.
Esquizofrenia: un modelo integrador
Ando preparándome para la explosión del e-book y es por eso que trato de ordenar en documentos monográficos algunos de los post de este blog a fin de hacerlo más transitable.
Una de las desventajas que tienen los post es su condición de documentos consumibles, apresurados y que apenas están en la cabecera del blog algunos dias como las noticias de un periódico, después poco a poco pasan al olvido hasta que alguna circunstancia les vuelve a llevar al top ten de los más leidos. Combinar las entradas del blog con algo mucho más permanente como es un documento fijo me parece brindar un buen servicio a mis lectores que no tienen porque saber qué post está conectado con cual otro.
Lo he hecho convirtiéndolos en formato pdf, despues de averiguar si podia hacerse on line a traves de esta página que prometia convertir cualquier web a ese formato. Es cierto, lo hace, pero la maquetación final es horrible y no hay más remedio que hacerla a mano. Algo asi he hecho con este documento que reune, ordena y hace más comprensible el hilo argumental que tejí en torno a la esquizofrenia.
Aqui está:
Esquizofrenia: múlltiples explicaciones y un modelo integral
Eros, Tanathos e Internet
De Joel Peter Witkin (visite su galeria de fotos aqui)
Leo en Info Psy, una revista francesa un interesante articulo de un tal Emmanuel Diggonet que aborda un tema apasionante. se pregunta Diggonet si con la existencia y el desarrollo del ciberespacio, Eros y Tanathos -dos aspectos esenciales de nuestra cultura- han entrado en metamorfosis o modificación.
Recomienda para ello visitar una pagina web, (en francés) que se encuentra estructurada como si fuera el inconsciente y donde determinados vinculos llevan al conocimiento y otros vinculos son, en esencia, narcisistas pues solo aluden al propio Yo de quien los escribe.
En la web recomendada cada página se encuentra presidida por el extracto o una cita de una obra de Sigmund Freud apenas legible y sus vínculos nos transportan -algunos de ellos -fuera de la web. La cuestión de lo virtual está en la arquitectura y funciona de universal en universal. El contenido merece más de un viaje.
Reflexionando sobre la dimension psicoanalítica de la cosa, el autor nos propone este sitio que plantea una metáfora de matiz psicoanalítico para la web no sólo por sus contenidos sino por sus resultados, efectivamente la navegacion virtual tiene muchos parecidos con nuestro inconsciente y destaca el autor la funcionalidad del hipertexto, del vinculo , del email y de los comentarios. Que añaden algo a las clásicas herramientas contenidas en las enciclopedias, las recomendaciones bibliográficas o la clásica epistola: la ilusión de interacturar con el otro a partir de la letra. Todo ello está mediatizado por dos circunstancias: la inmediatez (la aceleración del tiempo) y la visibilidad/invisibilidad de nuestros partenaires virtuales que rememoran en nuestro inconsciente las presencias/ausencias de nuestros objetos amorosos originales y que vuelven a poner sobre el tapete, la reflexión de Freud:
¿No seria util preguntarnos si estamos asistiendo a nuevos esfuerzos de Eros creando nuevas formas de comunicación y de enlace entre objetos y sujetos, Todos-Todos, o si es por el contrario una toma insidiosa del poder por parte de Tanathos destruyendo los sistemas tradicionales que no han sido reemplazados por nada?
Al ver una de esas páginas que nos proponen vínculos bibliográficos, algunos de los cuales se encuentran rotos, dejan sobre nuestro ánimo un cierta sensación de que la filosofía del ciberespacio donde se halla el otro virtual está vacía o de algo peor: que todo es burdo, ocasional, veloz, acelerado y destinado al olvido. El punto en común de estos vinculos es que mientras algunos nos llevan a algun lugar -que no necesariamente depende de nuestro deseo- otros no llevan a ninguna parte y nos hacen preguntarnos si las relaciones virtuales que tenemos con los otros son realmente comunicación o si -por el contrario- no será una trampa de Tanathos para que abandonemos definitivamente el encuentro real con el otro y su cuerpo, algo cuyo resultado no sería otro sino esa confrontación contra nosotros mismos en una especie de bucle diabólico donde uno puede prescindir de sí.
De un eterno vínculo consigo mismo.
Monografiando algunos post
A fin de favorecer la lectura de varios post que se encuentran relacionados entre sí por algun tipo de temática, he compactado en un archivo pdf los 7 post que titulé “Enfermedad mental y poder” que incluyen las estrategias más comunes que usamos las personas a fin de salirnos con la nuestra. De lectura imprescindible para quejarse con eficacia, reivindicar con sentido común y coaccionar sin pasarse.
De Uroboros a Tifón: la caida
- Génesis 3:7
- Entonces fueron abiertos los ojos de ambos, y conocieron que estaban desnudos; entonces cosieron hojas de higuera, y se hicieron delantales.
Durante el periodo urobórico el niño navega, flota en una especie de magma sin separación de cuerpo y mente, sin solución de continuidad entre su cuerpo y el otro. No existe el tiempo, ni existe el espacio, solo existen eventos sensoriales y una atmósfera de placidez, una estúpida y reconfortante ignorancia, una euforia vacua.
El niño de esta edad es un Yo alimentario y visceral que ni siquiera sabe que depende de otro para comer , simplemente siente que se come a sí mismo como la serpiente urobórica que se muerde la cola y que en el post anterior describí en sus aspectos míticos y psicológicos.
Y tambien psicoanalíticos, pues las fantasias de ser devorado son contingentes con este estado de cosas. A fin de cuentas no hay que olvidar que Uroboros es una serpiente que se muerde la cola, su destino es pues seguir asi hasta que no quede cola y la cabeza quede sin alimento. Devorarse a si mismo es el destino final de este estadío o ese horror de fragmentación del mundo que conocemos a través de algunas fantasias de esquizofrénicos muy regresados.
El niño sigue madurando siguiendo la estela evolutiva que marca la filogenia hasta ese momento que miticamente se llama la “caida”: la expulsión del edén, el niño a partir de un momento determinado ya no puede negar la evidencia de que la madre -el objeto- y él el sujeto son personas y cuerpos distintos.
La nube urobórica
Este estado de cosas tiene consecuencias múltiples en la emergencia y ascenso de la conciencia a su nivel superior.
Aparece paulatinamente el Yo tifónico.
Tifón es un personaje mitológico, padre de todos los monstruos junto a su esposa Equidna y que se representa como un hombre de cintura para arriba que conserva aun la mitad del cuerpo de una serpiente.
La nube tifónica
El niño inaugura en esta fase un cuerpo separado de la madre. Y con la experiencia del cuerpo propio el Yo cambia desde un estado de indiferenciación hasta la construcción de un YO corporal lo que lleva aparejado un no- Yo. El niño sabe que cuando se muerde una mano es Yo y cuando muerde una manta es no-Yo.
Pero es otro que aparece no es un otro cualquiera, es un Gran Otro, una Madre primitiva y devoradora que es algo que sucede simultáneamente con los aspectos de cuidado y estimulación sensorial (pregenitales). El niño se halla a merced de ese gran Otro y aparece el miedo (el miedo siempre es miedo del otro) y con él las protoemociones, la ira, el dolor, el llanto, la voluptuosidad, los eventos sensoriales de la fase urobórica (hambre, sueño, disgusto o malestar) se transforman en emociones más elaboradas alejadas del magma sensorial en que el niño navegó durante esa primer fase de separación del pleroma material y ascienden hasta el sistema límbico transformándose en emociones mucho más sutiles y mentales.
Una madre que ahora está y ahora desaparece, en un orden de sincronias, simultaneidades y predictibilidad creciente: aparece el tiempo y emerge el binomio confianza/desconfiaza, la certidumbre o la duda de que la madre volverá, la angustia ante el extraño y el reconocimiento en el espejo. Aparece el apego, que es la forma como John Bowlby llamó a ese vinculo entre madre e hijo y que no está exento de erotismo y de destrucción, de pulsiones eróticas y tanáticas. Es lo que Neumann llama el incesto tifónico y hay que recordar ahora que donde hay incesto hay castración, una castración que -vale recordar- no sucede en el plano genital sino en el nivel de definición pregenital y se manifestará por fantasias orales sádicas o anales de destrucción y de expulsión de la madre.
El periodo tifónico abarca ciertos estados orales y las fases anales de la maduración de la teoria psiconalitica y es bueno entender que la libido recorre el cuerpo del niño anudándose a esos ojales que llamamos orificios donde se encuentran precisamente los vórtices de sensorialidad pura que procede de una diferenciación de aquel cuerpo material y pleromático que constituia la fase urobórica. Lo que se erotiza son esos puntos de anudamiento que llamamos orificios, por este orden:
- Boca y oido. (Comer y oir)
- Ano y ojos. (Expulsar y ver)
- Músculos y falo (movimiento y poder, ya en fase del Yo social o fálica segun el psicoanalisis)
El complejo de Edipo debe contemplarse en esta escala de guerra entre pulsiones, unas eróticas de unión y otras tanáticas de destrucción. Lo importante es entender que la destrucción se encuentra plegada – y es consecuencia- de la unión. No hay incesto sin castración. Se trata de arquetipos de opuestos que aparecen hasta en la astrologia de intención jungiana y que están representados por las constelaciones de Aries (separación, piel) y Libra (Unión, genitales) pero tambien en ciertos aspectos de Tauro (reparación, cabeza) y Escorpio (destrucción, recto y ano)
Pronto el niño (o niña) abandonará estos bucles boca-ano y se instalará en los dominios de la identificación-desindentificación, el niño ingresará en el reino de Edipo, pero antes de esto sufrirá otra gran decepción: la aparición del tercero, del padre o del deseo de la madre (un deseo que le excluye)
El niño (y la niña) ya sabe que su cuerpo y el de la madre están separados pero además de eso tiene que integrar a un intruso: en ese idilio hay un rival mucho más fuerte, un gran Otro. El narcicismo del niño sufre aqui una herida de por vida, un narcisismo que saldrá peor parado si la comparación es con el gran Falo del padre.
De la fragmentación del narcisismo aparecerán en estado embrionario tres herederos: El Yo ideal del que aparecerá por diferenciación la autoestima, el Ideal del Yo, precursor de la normativa y los ideales morales y el Superyó que es el aspecto punitivo (culpa) del deseo que no es otra cosa sino el incesto-castración tifónicos y que terminará de completarse en la siguiente etapa.
El niño está ya en condiciones de transitar hasta la próxima parada que le introducirá en el reino de Edipo.
Misticismo y locura
La normalidad se encuentra tan alejada de la locura como de la cordura
D. Cooper.
En este blog he dedicado algunos post a ese misterioso solapamiento entre enfermedad mental y talento creador sea artistico, reformador, místico o científico:
Genio y locura donde exploré el caso de Syd Barret y de Pink Floyd: la coincidencia entre enfermedad mental y genio creativo musical.
Esquizoides, en donde hablé del caso concreto del matemático y premio Nobel John Forbes Nash.
Creatividad y espectro depresivo donde abordé la siniestra yuxtaposición entre trastornos bipolares, depresivos y el genio artistico.
¿Es la psicosis un ENOC? donde intenté responder a la pregunta sobre si las experiencias inusuales de conciencia y las psicosis tenian algunos puntos en común.
Anorexia santa y patoplástica. Donde escarbé en el caso de Santa Catalina de Siena y su anorexia mental.
¿Divinidad o neurosis?. Dedicado al caso superestudiado y polémico de nuestra Santa Teresa de Jesus.
Se trata de posts que dediqué a indagar en las diferencias entre el genio y la locura y tambien entre esa extraña coincidencia entre arte, locura, creatividad o estilos visionarios de algunas personas que catalogamos como místicas y que han congregado esfuerzos entre los distintos y diversos investigadores que se han terminado por agrupar en dos grandes bandos:
- Los que creen que genio, locura, creatividad o estilos místicos son equivalentes (Lenz 1979).
- Y los que creen que se trata de fenómenos bien distintos como Arietti (1967).
El estado de cosas tal y como revelan las investigaciones de múltiples autoridades en el tema son las siguientes conclusiones:
- El proceso creativo, los arrebatos místicos o el talento artístico tienen cierto parecido con las enfermedades mentales y existe un solapamiento evidente entre ellos y ellas.
- Parece sin embargo que la eclosión de una enfermedad mental inhibe y destruye las potencialidades creadoras de las personas que las sufren disminuyendo y aun clausurando la actividad artistica “per se”.
Lo que nos lleva a una profunda contradicción ¿es o no es la enfermedad mental o algunas de sus caracteristicas condición para llevar a cabo una tarea creadora, revolucionaria, reformadora o artística? ¿Como conjugar los hallazgos de unos y otros si parece que ambos extremos, aun contradictorios, responden a la verdad?
Hasta que me encontré este texto de Ken Wilber yo andaba todavia poniéndome mas del lado de Arietti que de aquellos que pretendian asimilar los estados místicos con las enfermedades mentales, lo cierto es que aunque mi intuición y mi práctica clínica me habian llevado hacia el camino de no identificar ambos fenómenos, es que la ausencia de una teoria sobre los fenómenos de conciencia suprareales hacía imposible una distinción entre ambos tipos de experiencias.
Es evidente que la psicologia evolutiva profunda ha avanzado lo suficiente para conocer bien los estadíos de la conciencia prepersonal o los estadios mas bajos de la evolución de nuestra mente pero ha avanzado muy poco en el entendimiento de los fenómenos más elevados de nuestra conciencia y que algunos psicólogos llaman transpersonales. La distintión entre “pre” y “trans” se hace en este momento esencial para entender que ante cualquier calamidad o dificultad no es lo mismo hacer una regresión masiva a la infancia en busca de seguridad que una elevación hasta la divinidad, el punto omega o la fusión con la Unidad. El error ha sido considerar que todo abandono de la conciencia lógico-racional llevaba necesariamente hacia atrás, a una especie de vuelta oceánica al Yo urobórico, ese periodo de felicidad ignorante en el que creímos ser dioses.
Y aunque en realidad en ese periodo urobórico fuimos uno y aduales, esa unidad “pre” es bastante distinta de la unidad “trans”, la primera es una unidad estúpida e ignorante y la segunda es una unidad noética, basada en el conocimiento y en la sabiduria, la primera es un atajo, la segunda una escalada.
El articulo de Wilber titulado “Esquizofrenia y misticismo” publicado en “El proyecto Atman” está completo en la red, aqui.
Fueron los psicoanalistas los primeros en hablar de una regresión al servicio del Yo, es decir una regresión momentánea y adaptada que no destruía las conexiones con el principio de realidad y que permitian al sujeto volver sanos y salvos después de una excursión seguramente liberadora a su estadío normal de conciencia que suele ser siempre el logico-racional. Algo de esto sucede con ciertas experiencias psicodélicas causadas por drogas, se trata de regresiones con red.
Sin embargo y tal como el propio Arietti señala, el diagnóstico de psicosis es posible en el caso de ciertos creadores o místicos pues el elemento de fanatismo se encuentra compartido tanto en los enfermos mentales paranoicos como en los reformadores, sin embargo en estos ultimos es notable la ausencia de amargura y resentimiento.
Para Arietti la distinción entre ambos puede hacerse desde la clinica:
- Las alucinaciones de los místicos suelen ser visuales y no auditivas (verbales).
- Las alucinaciones invocan a personas protectoras y no amenazadoras o torturantes.
- Su contenido suele ser grato.
- Se experimenta un profundo aumento de la autoestima.
- Un imporante sentido de misión.
- Insight especiales y significativos.
- Experiencias que aportan conocimiento.
Lo cierto es que es verdad que tanto en las experiencias psicóticas como místicas existen elementos que proceden de estadíos suprareales como prepersonales, las invenciones de los delirantes, el sentimiento de haber sido escogido por la divinidad para una importante tarea, la identificación con la divinidad misma, las inspiraciones delirantes de los paranoicos, las torturas psicosomáticas y cenestesias delirantes, la hiperconexión con poderes sobrenaturales e invisibles son producciones que en su mayor parte no pueden ser explicadas a través de la regresión simple a la infancia e invocan una infiltración de niveles supra o transreales. Al mismo tiempo es imposible desconocer que muchos místicos presentan severas patologias narcisisticas, megalomanías irreducibles que proceden de los niveles más bajos de la evolución de la conciencia, lo que nos permite aventurar la hipótesis de que ambas poblaciones -psicóticos y místicos- pueden compartir experiencias “pre” y experiencias “trans” sin dudar de que ambas experiencias son distintas y que pueden identificarse clinicamente.
Más allá de eso es posible aventurar que la psicosis es un atajo a la propia evolución de la conciencia y que sucede más frecuentemente al alcanzar el desarrollo egoico o lógico-racional. Todo parece indicar que este estadío es un cuello de botella evolutivo que provoca atascos en la evolución individual hacia el nivel superior (el meme verde en la terminologia de Wilber) porque supone el abandono de determinadas certezas basadas en el egocentrismo, el etnocentrismo y el paso a una ecología mundocentrica, donde el Yo y el Tu quedan obsoletos por el nosotros y el Todos.
Significa que cuando una estructura egoico-racional se tambalea se abren compuertas por arriba y por abajo, las de arriba inspiran determinadas cogniciones transreales que pueden resultar amenazantes o icnomprensibles a la vez que el flujo regresivo impele al individuo hacia abajo en busca de seguridad y quizá tambien en busca de la ignorancia primordial.
En palabras de David Cooper:
Desde el momento del nacimiento, la mayor parte de las personas evolucionan a través del aprendizaje social en la familia y en la escuela hasta llegar a alcanzar la normalidad social. Y, una vez alcanzado este estadio de normalidad, el desarrollo suele estancarse. hay quienes se derrumban en algun momento de este proceso y retroceden a lo que en el diagrama anterior llamamos locura. otros, muy pocos, atraviesan el estado de inercia o estancamiento representado por la estadistica normalidad y prosiguen evolucionando hacia la cordura (o estadíos transpersonales de Wilber), conservando la conciencia del criterio de normalidad social y manteniendo un estilo que trata en todo momento de evitar la invalidación social que procede de la identificación del loco con la persona de conciencia avanzada. Conviene darse cuenta de que la normalidad es un estado de alienación tan lejano de la locura como de la cordura. La cordura se parece a la locura pero existe una distancia importante, una diferencia: este es el punto omega.
La cordura- en palabras de Laing- es un nuevo tipo de funcionamiento del ego que no traiciona a lo divino, pues el retorno a lo Divino nada tiene que ver con el retorno -la regresión- a la infancia.
Bibliografía:
Arietti, S. The intrapsychic self: feeling cognition and creativity in health and mental illnes. In New York mental books 1967.
Arietti, S: Creativity: the magic shyntesis. Ney York Mental Books, 1976.
Wilber, K : El proyecto Atman: Una visión transpersonal del desarrollo humano. Kairós. Barcelona 1989.
El Yo urobórico
El miedo siempre es miedo del otro.
Upanishad
El Yo urobórico es un Yo material
J. Piaget.
Hace algunos años y durante una guardia en el servicio de psiquiatria de un Hospital cualquiera, uno de los pacientes que allí se encontraban ingresados -un esquizofrénico muy grave- decidió asirse con fuerza a mi brazo derecho y no quiso soltarme. Lo intenté de todas las formas posibles pero la fuerza descomunal con que Jorge me prendió el brazo me impedia hacerlo por mis propios medios y aunque lo intenté con todas las técnicas conocidas no lo logré. Como estaba de guardia conseguí ayuda de varias personas para que arrancaran de mi brazo a Jorge que parecia una lapa muerta de pánico, al final consiguieron separarme de él y pude continuar con mis funciones en urgencias, pero me quedé pensando mucho en aquella escena que no alcanzaba a comprender.
¿Por qué Jorge se habia prendido a mi brazo con aquella furia?
¿Qué clase de bizarra experiencia le habia llevado a pegarse a mi cuerpo de aquel modo?
Quizá valga la pena reseñar que Jorge era un esquizofrénico muy desorganizado y que poco más tarde murió de un infarto de miocardio, sin embargo era un esquizofrénico atípico en el sentido de que su enfermedad habia debutado bastante tarde, Jorge era ingeniero industrial y una persona inteligente y brillante hasta la eclosión de su enfermedad. Pero gran parte de la atipicidad de la esquizofrenia de Jorge no era sólo lo tardío de su presentación sino la forma desorganizada, catatónica de su esquizofrenia que le llevó a un progresivo deterioro tanto de su psiquismo como de su organismo convirtiéndole casi en un animal.
Ya sabia entonces que el reflejo de prensión era algo innato con lo que todos los humanos venimos equipados de serie y que como el reflejo de succión el de prensión era algo que se podia explorar en todos los recien nacidos como un atavismo heredado por la filogénesis y que sobrevivia en los humanos a pesar de resultar ya poco útil.
Pero la prensión de Jorge era algo más que un reflejo de temor a caerse era la expresión de algo más que en aquel entonces no pude entender ni identificar. Era la expresión de un temor primordial: el temor a romper el circulo, el pánico a ser uno.
El Yo urobórico es el Yo primitivo, el Yo con el que el niño viene dotado de serie para venir al mundo desde lo que Jung llamaba el pleroma es decir la indiferenciación absoluta. En el estadio urobórico el niño percibe eventos pero se trata de eventos desconectados del tiempo y del espacio, indiferenciados en el afuera y el adentro: una percepción de completud donde la madre es una prótesis asimilada al propio Yo que cuida, alimenta, acaricia y acude a resolver cualquier necesidad interna del niño, es el momento de la omnipotencia y de una extraña sensación de euforia. Es el momento en que fuimos dioses mordiéndonos la cola como la serpiente urobórica que cierra a su vez el círculo.
Un circulo, figura perfecta que se cierra sobre sí misma y mándala universal que tiene que ver con la diada madre-hijo y con esa suficiencia edénica que nos viene representada por el mito del jardin del Edén: fue el tiempo en que fuimos dioses, si bien unos dioses ignorantes, unos dioses prepersonales que sólo comiendo del arbol del bien y del mal podriamos alcanzar el conocimiento.
De manera que el uroboros y el circulo remiten a la diada madre-hijo, una unidad perfecta y narcisista, un nudo dificil de desatar pero que está evolutivamente destinado a cortarse pues sólo fragmentando esa unión podrá el hijo diferenciarse y lograr ser un individuo por sí mismo. Lo paradójico de la evolución ontológica humana es que el niño ha de romper un idilio edénico adual para escapar del abrazo de la serpiente y emprender un largo camino que le llevará de bruces hacia la dualidad: el camino del héroe que Campbell nos legó -a través del estudio de los mitos- en esta figura.
Donde podemos observar que existe un camino de salida del hogar y un camino de regreso.
Pero lo que me interesa resaltar en este momento es cómo se sale de ese abrazo urobórico de la madre, ¿como decide el héroe salir en busca de aventuras, la vida? ¿Por que abandonar ese edén particular que es la vida simbiótica con una madre que atiende nuestraa necesidades y les pone remedio?
Se sale por la ignorancia y la inocencia, se sale para completar una tarea evolutiva concreta: expandir la propia conciencia, se sale de la unidad -una unidad alienada e ignorante- para alcazar una unidad transpersonal, una unidad Atman.
Y se sale además por otra cuestión evolutiva: porque hay algo en la madre, hay algo en su abrazo, hay algo en el circulo que da miedo. Pues el miedo siempre está en el otro y llega un momento en que el niño se ve impelido a reconocer que su madre, no es su cuerpo, que su madre es un ser ajeno, que es un otro. Que se perdió la inocencia original, el niño se ve de golpe obligado a reconocer que su madre y él están separados.
Y cuando esto sucede se produce un hito en la conciencia humana pues el Yo da un salto de nivel que le impulsa a seguir creciendo y expandirse, pero los miedosos perecen en este tránsito y el circulo queda -por decirlo metafóricamente sin abrir del todo y guardando una cierta nostalgia de volver hacia atrás a la menor ocasión, de volver a cerrar el circulo, de recuperar la unidad perdida aun a costa de permanecer en la ignorancia o la locura.
Las puertas de las catedrales -umbrales- estan llenas de señales para asustar al héroe y hacerle saber que una vez se cruza el umbral ya no hay vuelta atrás. “No entren aqui los miedosos que no quieran emprender su largo periplo heroico” , el de la humanidad. En esta web hay una buena colección de esculturas y gárgolas en distintas catedrales que ilustran perfectamente el tránsito del héroe -la humanidad- a través de los umbrales evolutivos marcados por la especie: la filogénesis.
Ahora ya podemos entender mejor el abrazo prensivo de Jorge. Pretendia -movido por un horror primordial- volver a recuperar aquel estadio de seguridad que vivió de niño, donde fue uno con su madre a través del circulo y que pretendia recuperar a través de su escenificación con su abrazo impuesto a mi persona. No supe comprenderle, pero sentía que algo muy profundo se estaba produciendo en la experiencia subjetiva -quizá alucinatoria- de Jorge.
Pero ahora ya lo sé, Jorge cruzó el umbral pero quizá una decepción en la vida le llevó a buscar el camino de regreso antes de que hubiera los suficientes logros para merecer una recompensa de la vida. Jorge buscó la unidad en el Edén que conocia y se equivocó de itinerario, pues el camino de regreso se hace escalando por la derecha para encontrar esa misma unidad deseada pero desde el conocimiento y el sentido transpersonal.
Bibliografia.-
